Uno de los grandes errores que actualmente se comete en el desempeño de la profesión, y me estoy refiriendo fundamentalmente a la ortodoncia, es que se le dedica demasiado tiempo a la exploración intraoral en detrimento de la facial. Cuando un paciente entra en el gabinete lo primero que se suele hacer es sentarlo en el sillón e instarle a que abra la boca para realizarle la mencionada exploración. Sí, es verdad, podemos hacer una revisión exhaustiva fijándonos en la cantidad y gravedad de caries que posee, la clase molar y canina, resalte y sobremordida, desviaciones de líneas medias, apiñamientos dentarios o diastemas, rotaciones, etc., y después, si se ha detectado una clase III dirigimos la mirada a los padres buscando la causa en ese componente genético que tanto nos acongoja.
Me gustaría darle un giro de 180º a esta manera de proceder y que antes de mirar la boca del paciente nos detuviéramos el tiempo necesario para escudriñar todos y cada uno de los rasgos faciales que le caracterizan y que les hacen ser únicos. Sólo observando la cara se podría elaborar un listado de problemas o características que nos gustaría cambiar y, a su vez, reflejar aquellos otros atributos positivos que se deberían proteger para llegar a un tratamiento optimizado.
Observar las características faciales de frente y de perfil y realizar una valoración sobre la proporcionalidad de los tercios y las proyecciones de los pómulos, zona subpupilar, base de la nariz y mentón. Evaluar la altura del filtrum y de las comisuras bucales, tan íntimamente relacionadas con la edad; valorar la proporción del bermellón superior e inferior, extensión de los corredores bucales y la exposición de los incisivos superiores tanto en reposo como en sonrisa, así como la determinación del arco de sonrisa.
Más detenidamente la evaluación de las proporciones dentarias, grosor de las encías y márgenes gingivales, forma y tamaño de los dientes, etc., serían determinantes no sólo para conseguir un perfecto equilibrio estético sino además, también funcional.
Todas estas observaciones podrían permitirnos elaborar una metodología de trabajo para alcanzar la armonía facial y conseguir la excelencia en ortodoncia.
CASO CLÍNICO
Paciente de 9/3 años de edad que acude a consulta indicando la madre que le aprecia un mentón excesivo. En la Historia Clínica los antecedentes familiares revelan que su madre y hermana han llevado ortodoncia por motivos contrarios, es decir, barbilla metida hacia atrás, pero que la familia del padre sí presenta similares características a la niña. Sus antecedentes personales carecen de interés, no revelando ningún tipo de hábito actual o pasado. En la exploración extraoral (figs. 1 a 3) se aprecia aspecto mesofacial y simetría facial con tercios proporcionados y labios competentes. La sonrisa es agradable con elevación simétrica de las comisuras. La exposición del incisivo superior es incompleta, apreciándose parte de los incisivos inferiores.
La cara mesial del incisivo superior izquierdo está centrada con la línea ½ facial y la inferior desviada 2 mm a la derecha. El perfil es recto con proyección marcada del mentón, aunque los ángulos de la convexidad (171º) y nasolabial (106º) se encuentren dentro de la norma; mentolabial (173º) y mentocervical (116º) aumentados. El labio inferior queda contenido dentro del plano estético de Ricketts.
En la exploración funcional no se observan alteraciones relevantes (fonación, dicción y actividad lingual sin alteraciones apreciables, competencia labial, respiración nasal y la relación céntrica coincide con máxima intercuspidación).
La exploración intraoral (figs. 4 a 8) refleja que se encuentra en dentición mixta temprana, buena coloración de mucosas, diastema central superior, mordida cruzada posterior bilateral, desviación de la línea 1/2 inferior 2 mm hacia la derecha. Relación de
clase III molar y canina no valorable y aparente vestibuloversión de incisivos superiores con nulo resalte y mordida abierta. La curva de Spee es plana. Ambas arcadas tienen forma parabólica.
La ortopantomografía revela la presencia de los gérmenes de los cordales, no alteraciones apreciables en los cóndilos mandibulares, no reabsorciones anómalas ni caries interproximales (fig. 9).
El análisis cefalométrico (fig. 10) muestra una Clase I ósea con tendencia a clase III, patrón mesodolicofacial, incisivos inferiores protruidos, y normoquelia inferior.
PLANIFICACIÓN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO
Dadas las características faciales, se optó por un tratamiento en dos fases, ortopédica y ortodóncica. Aunque en la literatura se aconseja iniciar el avance maxilar en edades muy tempranas, antes de los 7 años de edad, también he obtenido buenos resultados
con máscara facial hasta los 9 ó 10 años de edad. Este es el tratamiento que inicialmente se instauró en esta paciente y que tuvo una duración de 9 meses.
Tras un periodo de espera de 3 años con revisiones cada 6 meses, hasta completar el recambio dentario y aparición de la menarquia, se comenzó con la segunda fase del tratamiento con aparatología fi ja multibrackets.
Se utilizó la técnica de Autoligado Pasivo Universal Smile System como tratamiento de elección. Tanto en los incisivos superiores como en los inferiores se optó por aplicar bajo torque para ayudar a cerrar la mordida abierta, y alto torque en los caninos superiores para ayudar al desarrollo transversal de la arcada (fi g. 11).
RESULTADOS
Las figuras de la 12 a la 16 muestran la finalización del caso, donde se puede apreciar una correcta oclusión molar y canina, resalte y sobremordida, y líneas medias centradas con la línea ½ facial. El aspecto facial (figs. 17 a 19) muestra un arco de sonrisa consonante con exposición completa de incisivos superiores y 1-2 mm de exposición gingival. En el trazado cefalométrico final y el análisis de las áreas de superposición (figs. 20 y 21) se aprecian ligeros cambios con respecto al inicial. El área 1 muestra ligera apertura del eje facial (1,3º) con extrusión del molar superior. Se evidencia ligero avance del punto A en el área
2. En el área 3 se aprecia ligera extrusión del molar e incisivos inferiores. Extrusión de molares e incisivos superiores con ligera retrusión de estos últimos en el área 4 y mejoría del perfil blando en el área 5.
DISCUSIÓN
La decisión de realizar en una primera fase un avance maxilar con disyuntor y máscara facial viene determinada, más que por los datos cefalométricos, por el aspecto facial (perfil recto), los antecedentes paternos de prognatismo mandibular, y la mesiorelación dentaria. Evidentemente una vez conseguidos los objetivos de la primera etapa, hay un tiempo de espera hasta que se complete el recambio dentario y la curva de crecimiento vaya en
descenso.
La segunda fase de tratamiento con aparatología fija multibrackets se llevó a cabo mediante la técnica USS, que utiliza brackets de autoligado pasivo, alambres de última tecnología y mecánica de tratamiento mínimamente invasiva.
La sonrisa atractiva que presenta la paciente era uno de nuestros principales objetivos. Se ha conseguido cementando los brackets de los incisivos superiores más hacia gingival, y ahora se aprecia una exposición completa y 1,5-2 mm de encía, atributos propios de la juventud. Además se obtiene un arco de sonrisa consonante.
En reposo labial la longitud del filtrum es ligeramente inferior a la de las comisuras mostrando un pequeño “gap” y, por consiguiente, una exposición del incisivo superior en esta paciente < 1 mm, aunque lo deseable hubiese sido de 3 a 5 mm. La proporción de la exposición del bermellón superior 40% e inferior 60 % es la adecuada (fig. 22).
Respecto a los valores de la “microestética” tan preconizados por el Dr. Sarver, se analiza la correcta proporción 80/100 entre la anchura y altura de la corona de los incisivos centrales;
la angulación de los ejes longitudinales de las coronas de los dientes anteriores; los márgenes gingivales de los caninos e incisivos centrales al mismo nivel y los de los laterales ligeramente inferior. Respecto a su curvatura, la de los incisivos centrales y caninos, con forma más elíptica y orientada más a distal con respecto al eje axial, y su cenit gingival distal al eje longitudinal; en cambio, los incisivos laterales tienen forma de ½ óvalo o ½ círculo simétrico con su cenit coincidente con su eje longitudinal.
Se aprecian la proporción del 40% de las alturas de las papilas gingivales; así como las áreas de contacto entre ambos centrales (50%), central-lateral (40%) y lateral-canino (30%) y migrando hacia apical. Por último las troneras de los bordes incisales que se van incrementando progresivamente desde los incisivos centrales hacia atrás (fig. 23).
