Presentado por parte de SECIB por la Dra. Berta García coordinadora de “Formación SECIB”, el Dr. Gian María Ragucci, fue el encargado de presentar una didáctica charla sobre la reconstrucción ósea vertical (ROV).
El Dr. GM Ragucci es Doctor en Odontología, Profesor del departamento de Cirugía Oral y maxilofacial de la Universidad Internacional de Cataluña, profesor en el Máster de Cirugía en dicha universidad, autor con su grupo de interesantes artículos de investigación en Cirugía Bucal y maxilofacial. Con practica privada en Italia.
Ragucci inicio su charla presentando varias técnicas con las cuales se puede conseguir un resultado predecible en regeneración ósea. Insistiendo que muchas veces el éxito de estas técnicas depende tanto de la técnica en sí como de la pericia del operador. Por ello aconsejó usar técnicas sencillas que resulte fáciles de ejecución. Aconseja usar la técnica MAS SIMPLE, MENOS INVASIVA, que requiera el menor tiempo de ejecución. Esto nos llevará a tener MENOS COMPLICACIONES, menor morbilidad y mayor satisfacción para el paciente.
Destacó que en regeneración ósea vertical (ROV) aunque existe mucha evidencia científica, esta no es conclusiva. Explicando que el resultado y el éxito son muy dependientes de la experiencia y la destreza de cada operador (“Skils”). Aconseja desarrollar protocolos de trabajo en base a estas dos variables por un lado en sintonía con la evidencia científica en relación con las distintas técnicas descritas y por otro con relación a la experiencia y habilidad técnica de cada cual, apostando por las técnicas más sencillas y menos invasivas.
En este sentido el Dr. Ragucci enseñó su protocolo de trabajo actual en Regeneración ósea, explicó cómo han ido pasando de protocolos analógicos en la confección de membranas “barrera” que permitieron el soporte para la regeneración, a un protocolo digital para la confección de dichas” barreras”. Permitiendo individualizar y ser más preciso a la hora de confeccionarlas mediante software de diseño y planificación, al punto que les gusta definirlas como “Customizadas” para cada paciente.
El protocolo de ROV con mallas de titanio CAD/CAM que presento consta de tres fases:
- Fase preoperatoria de planificación
- Fase intraoperatoria de reconstrucción ósea.
- Fase postoperatoria de manejo del tejido blando y manejo de la prótesis
Explico la técnica basada en la actual tecnología digital. La cual permite diseñar una estructura de titanio (malla) en relación con el relieve óseo y en relación con lo que queremos regenerar. Para ello es fundamental el uso de un CBCT versátil y de alta capacidad que permita estudiar el defecto y confeccionar un modelo lo más real y fidedigna posible, sobre el que se diseñara la malla con relación a las características anatómicas del defecto, del “lecho” óseo a regenerar y de los objetivos de ROV definidos.
Primera Fase preoperatoria de planificación
En la primera Fase es donde se planificará y confeccionará la malla de titanio que da soporte al material de regeneración según el volumen que consideramos necesario a regenerar. Hay que tener en cuenta que cuando hablamos de regeneración vertical no solo estamos hablando de regenerar en plano vertical, sino que es una regeneración en TRES Dimensiones (3D), es decir en volumen, de ahí la importancia de la planificación con las nuevas tecnologías digitales y de aplicar software CAD/CAM de inteligencia artificial (IA). Para ello se usarán los archivos DICOM que se consiguen en el CBCT, con los cuales y bajo sus especificaciones, se confeccionan dichas mallas a través de una empresa de ingeniería digital. En su caso ellos usan a “ReOss-Customized Bone Regeneration”.
En el diseño de esta malla refirió como importante mantener una distancia de al menos DOS milímetros con los dientes adyacentes tanto en la porción mesial y como en la distal. Aconsejó NO apoyarse en los “picos” óseos remanentes, dejándolos estos ligeramente liberados. Así mismo considera importante separarse al menos estos dos milímetros de estructuras anatómicas relevantes que existan en la zona, como es el caso de orificio dentario de la salida del nervio mentoniano en caso de esta zona mandibular.
Considera que estas mallas tienen la suficiente estabilizad, se “customizan” sobre el modelo “cuasi” real obtenido de las imágenes DICOM. Aun así, recomienda estabilizarla con dos chinchetas en la zona vestibular en M y D, por considerar esta zona de fácil acceso y garantizando evitar desplazamientos.
En esta fase preoperatoria, destaca una técnica de adecuación y preparación de los tejidos blandos de la zona problema, que su grupo de la UIC han desarrollado y publicado recientemente. La denominan “#Vascular delay Soft Tissue Technique”, es una técnica que deriva de la cirugía plástica reconstructiva. Se basa, según refiere en el fenómeno “delay”, cuando un tejido sufre isquemia como reacción consiguiente aumenta su vascularización posterior en un intento de regenerar aumentando el número de vasos sanguíneos. Esto es, previamente se hace una incisión crestal y despegamiento de colgajos vestibulares y linguales/palatinos de espesor total y se vuelve a cerrar con sutura simple. Dejándolo que “madure” durante 12 días. Después de este tiempo es cuando empezará la segunda fase operatoria, propiamente dicha, de ROV.
Segunda Fase intraoperatoria de reconstrucción ósea y colocación de implantes.
Explicó la técnica con la presentación de distintos casos. Recomendó que en el despegamiento de los colgajos NO hacer descargas verticales, para no interferir la vascularización, ser lo menos “cruentos” posible. En el manejo del colgajo es fundamental hacer un despegamiento amplio para que permita que al cerrarlo se pueda realizar por cierre primario sin tensión. Para ello considera que en el despegamiento liberar los colgajos en las zonas linguales inferiores diseccionando las capas supra musculares a fin de conseguir el desplazamiento de estos.
Recomienda como soporte del tejido de ROV usar MALLAS customizadas, para que la vascularización al injerto llegue tanto desde el tejido óseo como desde el colgajo una vez reposicionado. Que serán diseñadas como hemos comentado gracias a la tecnología CAD-CAM y según los parámetros descritos con relación a la zona anatómica a regenerar. Como material de relleno, aconseja usar una mezcla de hueso autólogo con material de Xenoinjerto de partícula gruesa, en una proporción en un 60% /40% respectivamente. Recomendando recolectar el tejido autólogo con “rascador de hueso desechable”, tomándolo de una zona distal a la zona a regenerar. Si la cortical es muy compacta recomienda hacer perforaciones en “el lecho receptor” para “activar” la vascularización y favorecer el proceso regenerativo.
En la colocación de la malla, comprueba el espacio al pico y dientes adyacentes de 2mm e importante comprobar siempre su estabilidad en el lecho. Carga la malla con el relleno de 60 % de hueso autólogo 40% de Xenoinjerto y de partícula gruesa para que quede contenido baja la malla. Aunque la malla quede estable por su preciso diseño considera importante estabilizarla con dos fijaciones (chinchetas o mini tornillos) por la zona vestibular tanto en Mesial y como Distal, para evitar desplazamientos. Antes de cubrir con el colgajo, cubre la malla con membrana de colágeno. El cierre con el colgajo en pasividad lo hace tres líneas de sutura.
En el proceso de cicatrización epitelial se espera al menos 21 días para eliminar todos los puntos de sutura. El proceso de cicatrización y regeneración ósea lo deja 9 meses. En su experiencia tiempo necesario para que madure el tejido óseo de ROV antes de colocar implantes. Siendo en este tiempo cuando coloca los implantes planificados.
Tercera Fase postoperatoria de manejo del tejido blando y manejo de la prótesis
En la tercera fase, tras la osteointegración de los implantes, es momento de valorar y regenerar los tejidos blandos a fin de que protejan la integridad de lo conseguido. Actualmente está ampliamente reconocido que la supervivencia de los implantes en salud y la prevención de los procesos de inflamatorios alrededor de las rehabilitaciones implantosoportadas tiene mucho que ver, además de otros factores, con del tipo y calidad de la mucosa circundante. Por ello el Dr. Ragucci da mucha importancia a esta tercera fase, donde se intenta mejorar la calidad de esta mucosa oral, en cuanto a que sea una mucosa más fibrosa y menos laxa. Aconseja conseguir proteger los perfiles de emergencia alrededor de los implantes con la mayor cantidad, en cuanto a volumen, de mucosa queratinizada con importante componente de tejido conectivo submucoso. Recomendado aumentar la encía queratinizada con injertos libres, de mucosa de paladar etc.… con tejido conectivo suficientemente como para generar una banda de encía insertada que protejan la integridad de la rehabilitación en las conexiones implanto-pilar, evitando las filtraciones hacia la zona critica de osteointegración, generando una buena “banda cicatricial”.
Presentó varios casos de regeneración con esta técnica ROV con malla customizada, destacando la importancia de esperar 9 meses para que el tejido de injerto esté suficiente maduro para poder insertar los implantes. Recomienda retirar la malla de titanio que ha servido de soporte, pero reconoce que a veces es complicado poder retirarla, porque se ha osteo-integrado. No da importancia que en la rehabilitación se queden restos de la malla integrada en el tejido óseo.
Conclusiones
Concluyó señalando las claves de esta técnica en cada fase. Así reconoce que en la primera fase es fundamental el correcto diseño de la malla de titanio. Esta tiene que llevar la menor cantidad de titanio posible que permita ser suficientemente rígida y ser lo suficientemente ajustada en cuanto a extensión, para que no ocupe demasiado espacio para ser holgadamente cubierta con el tejido blando en cierre primario y sin tensión. A fin de evitar la complicación más típica, que es la dehiscencia con exposición de la malla. Siendo el momento crítico entre el cuarto y el sexto mes.
En la fase quirúrgica destaca como clave la estabilidad de la malla soporte del injerto, tanto en pasividad como una vez fijada con fijaciones vestibulares en Mesial y Distal, el cierre de los tejidos blandos sin tensión y la sutura recomendado tres líneas, una primera de puntos simples de aproximación, una segunda de “puntos colchonero” que “evierta” ligeramente los bordes del tejido hacia arriba, engrosando la línea de cierre aumentando la superficie de “sellado epitelial” y una tercera de también puntos simples que estabiliza y sella esta situación.
En la tercera parte la clave está en la mejora de los tejidos blandos como se ha comentado con técnicas de injerto libre. Y por último no olvidarse que el diseño de la prótesis debe ser suficientemente “biocompatible” respetando el “espacio biológico” en relación con los perfiles de emergencia en las tres dimensiones, que permita a la correcta higienización por el paciente y que sea suficientemente accesible y “pulible”, como refiere el Dr. Ragucci, que permita en los mantenimientos trabajar sobre los pilares de emergencia y no sobre las zonas cervicales de los implantes.
Refiere que gracias a esta técnica de customización “CAD CAM” se reduce los tiempos quirúrgicos, se produce menos morbilidad, es más predecible en cuanto al resultado, se facilita o simplifica el trabajo quirúrgico y mejora el manejo de los tejidos blandos que reduce la incidencia de las complicaciones. Destacando como la complicación más importante la exposición de las mallas de cobertura.
A la presentación siguió un interesante debate, donde se insiste en lo importante del manejo correcto de los tejidos blandos. Tanto en la fase segunda quirúrgica como en la tercera fase de mejora de estos.
El Dr. Ragucci destacó que, aunque el objetivo inicial de esta técnica de regeneración es conseguir un lecho óseo adecuado para la inserción de implantes, que garanticen una adecuada rehabilitación. El éxito de cualquier rehabilitación sobre implantes debe extenderse a la perdurabilidad en el tiempo de dicha rehabilitación sin los tan temidos y desgraciadamente frecuentes problemas de mucositis y perdida de inserción ósea alrededor de los implantes en el tiempo. La ventaja de esta técnica, según el Dr. Ragucci, no es otra que simplificar este “objetivo primario” de tal forma que va a permitir dedicar más tiempo a “mimar” y mejorar los tejidos blandos circundantes a los pilares de cicatrización primero y a los pilares transepiteliales de conexión con la prótesis después. Siendo esto la clave del éxito de la rehabilitación, permitiendo que lo conseguido se mantenga en salud en el tiempo.
