Dra. Berta García Mira
En la segunda “webinar” del nuevo del ciclo formativo SECIB, coordinados por la presidenta del comité científico de la nueva junta SECIB, Dra. ALBA SANCHEZ TORRES. SECIB presenta como dictante a la Dra. BERTA GARCÍA MIRA, que a su vez fue la anterior coordinadora de esta sección.
Berta definió que es la cirugía guiada estática. Acotó el tema con relación a esta técnica de cirugía. Donde su gran ventaja está en la planificación, proceso de estudio de lo que vamos a hacer, buscando con sus metodologías la fiabilidad en la consecución de los resultados previstos. Todo en un entorno digital.
Se trabaja completamente en flujo digital con todas las herramientas que este mundo aporta. Dando gran versatilidad en cuanto a las posibilidades de estrategias de tratamiento y planificación de este. Desde férulas para inserción de los implantes en la zona y posición que precisemos con relación al tejido remanente, técnicas de toma de injertos óseos con guías quirúrgicas para la toma de estos (técnica de Luca de Stavola) … guías de posicionamiento de los bloques de injerto …etc.
Mostró la diferencia entre la cirugía guiada estática y la cirugía dinámica o navegada. Apuntando como fundamental a tener en cuenta que en cirugía guiada estática no se pueden hacer modificaciones intraoperatorias a lo planificado. Considerando que la cirugía guiada tiene ventajas claras en relación con la cirugía “a mano alzada”. La palabra clave en cirugía guiada es resultados PREDECIBLES, con relación a los resultados cuando conseguimos ajustarnos a lo planificado. Aun así, un plan de tratamiento diseñado digitalmente para cirugía GUIADA, aunque en algún momento haya que ajustar de “forma manual” siempre va a ser más predecible, ahí radica la pericia en la planificación y del cirujano ejecutor .
Berta considera importante que esta planificación de inserción de implantes tiene que partir siempre desde el punto vista de la rehabilitación, “PROTESICAMENTE PILOTADO”. Se ha de empezar planificando cual es la mejor situación de la rehabilitación protésica desde un punto de vista biomecánico, funcional oclusal, de mantenimiento e incluso estético … que nos lleve a poder conseguir el éxito en la rehabilitación no solo a corto plazo sino a medio y largo plazo.
Considera importante que la confección de las férulas permita ser asentadas en boca de forma lo más estable posible, no solo estabilizándolas en los dientes remanentes, “dento-estabilizadas”, sino que además en extremos libres aconseja usar “pins” óseos de estabilización, evitando que la resina flexe en el apoyo mucoso. Además, considera importante diseñar en la férula “ventanas de inspección” en la zona de apoyos dentales, que permitan comprobar el correcto asentamiento y correcta colocación de dichas férulas.
Así mismo considera no solo importante fresar el lecho del implante a través de la férula quirúrgica con sus anillos correspondientes, si no que considera que para ser predecible y cometer menos errores o desviaciones a lo previsto, se coloquen los implantes también a través de dicha férula guía.
Pero aun así y dependiendo de cada caso, sobre todo en relación con el asentamiento de las férulas sobre dientes o en pacientes desdentados, se encuentran todavía discrepancias o desviaciones que considera relativamente importantes. Estos errores hacen que en algunos casos no se consiga atornillar la prótesis inmediata “transicional” planificada en su colocación de forma inmediata a la inserción de los implantes. Así lo demuestran todos metaanálisis publicados que han estudiado.
Pero aunque no estando libre de la existencia de discrepancias entre lo planificado y lo conseguido al final, defiende que estas discrepancias o errores son menores si se es riguroso en los protocolos y se realiza la inserción de implantes de una forma estrictamente guiada con las férulas bien asentadas tanto en el fresado del lecho para los implantes, como en el posicionamiento de estos a través de la férula en su posición prevista. Aconsejando ir a baja velocidad para tener mayor control.
Concluyendo que la gran ventaja de esta técnica digital es la planificación. Que debe ser Protésicamente planificada y colocar los implantes protésicamente guiados.
Explicó la versatilidad de estas técnicas presentado distintos casos clínicos donde dio varios “tips” importantes con relación a planificación de los caos. Como por ejemplo la importancia de las “ventanas de inspección” en las férulas dentosoportadas para comprobar que están bien ajustadas en los dientes.
El “gran caballo de batalla” es conseguir como ser más exactos en la colocación de los implantes sin desviaciones a lo planificado.
En estudios realizados por su equipo, encontraron diferencias en la exactitud en relación con férulas confeccionadas con tecnología analógica y férulas confeccionadas con tecnología CAD CAM. Se encontró que había diferencias con relación a la longitud del implante es decir los implantes más largos llevan a más posibilidad de desviación apical a la hora de colocarlos. Se encontraron diferencias de exactitud entre la planificación y el resultado final en relación con férulas de asentamiento solo mucoso o dentosoportadas, siendo esta ultimas más fiables. Aconseja NO extraer dientes si no interfieren en la ubicación de los implantes, hasta que insertar estos a fin de que sirvan de anclajes más fiables a la férula.
También estos estudios demuestran que el Maxilar era más fiable que la Mandíbula. Que existe diferencia o más posibilidad de error en relación al torque de inserción, mejorando la exactitud entrando más holgados, por eso es importante la elección del implante, preferiblemente auto-roscados a cilíndricos … Encontraron también que el primer implante que se coloca es más exacto, por eso están estudiando actualmente cual es la mejor secuencia de fresado, así como la estrategia más correcta de inserción de los implantes … adelantando que esto último es lo que están estudiado actualmente en los nuevos trabajos de investigación en su equipo.
Concluyó insistiendo que la gran baza de la técnica de cirugía guiada es la planificación. En todas sus vertientes y desde un punto de vista global u holístico: planificación protésicamente guiados, diseñando prótesis que cumplan todos los parámetros involucrados en el éxito como son parámetros Biológicos, parámetros Funcionales y parámetros Estéticos. Desde ese planteamiento se decide el número y la posición de las fijaciones “implantes” a colocar. Siendo el gran reto que al finalizar la inserción la prótesis diseñada, que a mí me gusta denominar “transicional”, encaje con las menores discrepancias posibles en pasividad.
Defendió y describió los protocolos de técnicas desarrolladas en flujo digital total. Desde la planificación en flujo digital, diseños CAD-CAM, hasta la ejecución con férulas digitales bien asentadas y estabilizadas con fresado e inserción ferulizado de las fijaciones.
Por todo ello aconseja usar implantes más cortos que largos para evitar discrepancias en el posicionamiento vertical, encontrando estudios que muestran mayor posibilidad de discrepancia y errores con implantes más largos que cortos.
Enseño el uso de “férulas apilables” donde sobre una base de titanio que se fija en la zona problema a modo de “supra estructura”, permite una vez estabilizada ir acoplando secuencialmente distintas férulas secundarias que se acoplan a este armazón estabilizado que se van sustituyendo según cada fase de la intervención. Desde férulas para la preparación del lecho óseo, férula para labrar el lecho para la inserción de los implantes, férula para la colocación de estos y finalmente férula para la colocación de la prótesis “transicional” . Es decir, se van acoplando un juego de distintas férulas secuenciadas a un armazón estabilizado previamente.
Tras la exposición se generó un interesante debate, concluyendo que el uso de cirugía guiada debe ser realizada después de haber pasado por “dominar” o tener experiencia suficiente en la técnica de inserción de” mano alzada”, destacando de estas técnicas la importancia de la planificación. Se remarco como clave que las férulas deben de ser muy estables, para ello es aconsejable incluso en las “dento-soportadas” se confeccionen suficientemente extensas para que permitan más apoyo y estabilidad.
Por último, Berta recomendó para aquellos que vayan a iniciarse en estas técnicas empezar por casos de grupo anterior que son más fáciles por accesibilidad.
