NUESTRO GRAN ALIADO DIAGNÓSTICO
AUTORES
Adalberto Mosqueda Taylor, Departamento de Atención a la Salud.
Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco. México.
José Manuel Aguirre Urizar, Departamento de Estomatología II. UFI 11/25.
Universidad del País Vasco/EHU.
Pocas áreas del cuerpo humano son tan accesibles a la exploración clínica y ofrecen al profesional sanitario tanta informacion de posibles afecciones locales y sistemicas, como la boca. La exploración de la región bucal es un procedimiento simple, que debe hacerse siempre de forma ordenada y sistematizada, yendo de afuera hacia dentro y de arriba hacia abajo, sin omitir ninguna zona, con la ayuda de una buena iluminación, unos guantes desechables y un par de espejos intraorales. De este modo, vamos apoder identificar tanto a las variantes de la normalidad, como a las principales alteraciones de la muscosa oral y de la piel circundante, tales como las modificaciones en el color e integridad, así como los cambios en la textura, consistencia y volumen detectables mediante la palpación. Al mismo tiempo, vamos a poder registrar cambios en la sensibilidad, humedad y actividad de las estructuras, lo mismo que evidencias modificaciones que nos señalen el antecedente de eventos traumáticos, quirúrgicos o enfermedades que condujeron a la pérdida de dientes, de hueso alveolar y/o de tejidos blandos circundantes, o el desarrollo de neoformaciones o deformidades.
Color: El color de la mucosa oral es variado, pero en general se define como «mucosa coral» en las personas de piel clara, aunque en individuos de piel oscura es normal encontrar zonas de pigmentación melánica fisiológica o racial, que sueles ser usualmente simétricas y se distribuyen en localzaciones determinadas (encía insertada, mucosa de los carrillos y bordes linguales), incrementándose con el paso del tiempo en respuesta a la acción de agentes externos (por ej. traumatismo crónico, tabaquismo o ingesta de ciertos medicamentos). Debemos tener especial cuidado en registrar la presencia de zonas pigmentadas aisladas, irregulares, dolorosas, o aquellas máculas melanóticas multifocales lenticulares o difusas relacionadas con sistomatología sistémica. Aunque infrecuentes, debemos considerar la posibilidad de síndromes tales como los de Peutz-jeghers o Laugier-Hunziker, la enfermedad de Addison, etc. (Figura 1). Estará indicada una biopsia incisional en aquellos casos en los que debamos descartar un melanoma (Figura 2). Se realizará una biopsia excisional para confirmar el diagnóstico de lesiones oscuras sospechosas de tatuajes, nuevos celulares, e incluso por razones estéticas.
La presencia de zonas eritematosas y atróficas se encuentra conmúnmente asociada a irritación local, pero se deben considerar también otras posibildiades como la candidosis eritematosa, especialmente a nivel central del dorso lingual (atrofia papilar central) y en la mucosa del paladas duro. Son muy comunes las zonas de eritema pode debajo de las prótesis removibles, en general asociadas a malas condiciones de higiene. En estos casos un frotis citológico y/o un cultivo pueden confirmar la presencia de candida spp. Es fundamental indagar la existencia de factores facilitardores de esta infección oportunista como diabetes mellitus, uso de corticosteroides o antibióticos de amplio espectro, hiposialia medicamentosa, síndrome de Sjögren, etc. La eritroplasia oral es una lesión premaligna infrecuente, pero debe ser siempre descartada ante una placa roja que persiste y no tiene una causa aparente.
La presencia de zonas blancas en la mucosa oral es relativamente frecuente, y puede corresponder a multitud de procesos, algunos infecciosos, como la candidosis pseudomembranosa (Figura 3), otros reactivos, como la queratosis alveolar en los rebordes alveolares edéntulos (Figura 4) o a los procesos más complejos, como la leucoplasia o la enfermedad liquenoide, que actualmente se agrupan bajo la denominacion de «desordenes orales potencialmente malignos» (Figura 5). En estos casos se debe realizar una bipsia incisional para confirmar el diagnóstico clínico y para descartar la presencia de displasia epitelial o de un carcinoma de células escamosas. Son especialmente sospechosas las lesiones «no homogéneas» con aspectos «moteado», «nodular», «eritroleucoplástico» o «verrugoso» (Figura 6).
Ciertas enfermedades o el consumo de fármacos, pueden provocar deshidratación e hiposalivación, que suele acompañarse de una falta de descamación del dorso lingual, lo que provoca una lengua blanca o «lengua seburral» (materia alba y debris celulares adheridos al dorso). Cuando hay dolor asociado, la causa puede ser infecciosa o tumoral, y la explicación de este cuadro clínico reside en la falta de movilidad normal de la lengua, lo que limita su capacidad de autolimpieza.
Integridad: La mucosa de la cavidad bucal tiene varias funciones, entre las que destaca el actuar como una barrera protectora frente a substancias tóxicas y microorganismos, por lo que no debe presentar erosiones o ulceraciones. A menudo, la presencia de estas lesiones se asocia a sintomatología dolorosa, como ocurre en las úlceras de origen traumático (por mordedura, por bordes dentarios irregulares, por prótesis desajustadas, etc.), en las aftas, infecciones virales, reacciones medicamentosas adversas (Figura 7) y en algunas enfermedades inmunológicas, como la enfermedad liquenoide oral, el eritema multiforme y otras menos frecuentes pero más graves, como el pénfigo vulgar y el penfigoide mucoso. Ante el hallazgo de una lesión erosiva o ulcerativa, es necesario complementar el examen estomatológico con información relevante sobre la existencia presente o pasada de lesiones cutáneas (máculas, vesículas, costras, etc.), de sintomatología sistémica (fiebre, linfadenitis, pérdida de peso, etc.), de antecedentes de cuadros clínicos similares o de consumo de fármacos que puedan estar relacionados con su origen. Además, si no realizamos una exploración bucal completa, se nos podría pasar por alto la existencia de zonas erosionadas o ulceraciones pequeñas y relativamente asintomáticas, que pueden ser casos tempranos de carcinoma oral. El carcinoma de células escamosas es la neoplasia maligna más frecuente de la región bucal, y la forma más común de presentación es como una ulceración persistente. En ocasiones pueden aparecer sobre lesiones precursoras, como la eritroplasia o leucoplasia. Ante la presencia de una ulceración persistente más de 2 semanas, tras haber eliminado las posibles causas, es imperativo realizar una biopsia (Figura 8).
Textura: La mucosa de la cavidad bucal presenta normalmente áreas distintas en su textura de acuerdo a las funciones que realiza, y por ello se clasifica en tres tipos:
- Mucosa masticatoria (queratinizada, adherida al periostio y que participa en la masticación), localizada en la encía insertada y el paladar duro, y con una textura levemente granular, o como «cascara de naranja» en la encía sana y rugosa en el paladar duro.
- Mucosa de revestimiento (no queratinizada, delgada, lisa y recubre las superficies móviles y protegidas de la masticación), ubicada en los labios, carrillos, paladas blando, pilares orofaringeos, cara ventral de lengua y suelo de boca. Al revestir estructuras laxas bien vascularizadas y ricas en glándulas salivales menores, suele ser más húmeda y con un color rosado más intenso que la mucosa masticatoria.
- Mucosa especializada, representada por la zona papilar del dorso y bordes de la lengua. Existen cuatro tipos de papilas linguales: A) las filiformes, son las más numerosas, están queratinizadas y carecen de corpúsculos gustativos, por lo que su función principal es abrasiva para desmenuzar los alimentos; B) las fungiformes, que están dispersas entre las filiformes, tienen forma de hongo, son pediculadas, no están queratinizadas (rojizas), se distribuyen principalmente en la punta y las zonas laterales del dorso lingual y contienen corpúsculos gustativos, que perciben principalmente los sabores dulce, salado y ácido; C) las caliciformes o circunvaladas (de 6 a 13 papilas grandes), están localizadas en la interfase del tercio medio y la base de la lengua, formando la «V» lingual con el vértice mirando la orofaringe, y contienen abundantes corpúsculos gustativos que registran, principalmente, el sabor amargo; D) las papilas foliáceas, que están ubicadas en la zona posterior de los bodes linguales, en forma de pliegues verticales y presentar un contenido intra mucoso de tejido linfoide, glándulas salivales accesorias y tejido nervioso; contienen abundantes corpúsculos gustativos con predilección por los sabores ácido y salado (Figura 9). Se pueden producir trastornos gustativos, como disgeusia o hipogeusia, por atrofia epitelial secundaria a estados carenciales y radioterapia, y ageusia, disgeusia o parageusia secundarias, al consumo de algunos medicamentos o por trastornos neurológicos de naturaleza diversa, aunque también puede haber modificaciones en el gusto por una disminución en el número de papilar con corpúsculos gustativos, lo cual puede ocurrir en ausencia de otras alteraciones (Figura 10).
Una causa común de alteración de la textura del dorso lingual es la glositis migratoria benigna (lengua geográfica), que es una condición inflamatoria de la lengua que produce áreas de eritema enmarcadas por un borde blanco-amarillento (parecidas a mapas). Estas áreas cambian de forma, aumentan o disminuyen su tamaño y se extienden o mueven de lugar de un día a otro, dando el carácter migratorio a dicha condición (Figura 11). No debe confundirse con problemas secundarios a deficiencias nutricionales o a infecciones por candida, en los cuales no hay historia de migración de las lesiones y en los que la atrofia suele ocurrir en la zona central del dorso lingual.
Los gránulos de Fordyce son glándulas sebáceas ectópicas que pueden presentarse en el borde bermellón, mucosa retrocomisural, yugal o retromolar, y representan la causa más común de alteración de la textura en la mucosa de la boca. Son pequeñas pápulas de color amarillento que no producen malestar, que tienden a incrementar su frecuencia con la edad y no requieren tratamiento (Figura 12).
Se debe tener especial cuidado al evaluar la textura de la mucosa, sobretodo en las zonas de alto riesgo para el cáncer oral, como los bordes laterales y el vientre de la lengua y el suelo de la boca. La presencia de zonas eritematosas sin causa aparente (eritroplasia), placas blancas o áreas granulares o verrucosas (leucoplasia homogénea o no homogénea), deben ser investigadas mediante una biopsia y actuar en consecuencia con el diagnóstico histopatológico, ya que muchas de ellas pueden presentar displasia epitelial o ser ya un carcinoma (Figura 13). Algunas infecciones pueden ocasionar alteraciones clínicas similares, como las candidosis crónicas, la leucoplasia vellosa asociada al virus del Epstein-Barr, las micosis profundas y su identificación, va a tener importantes implicaciones respecto del estado sistémico de los afectados (más comúnmente observada en pacientes inmunocomprometidos), por lo que su hallazgo justifica realizar exámenes complementarios específicos para indagar su origen, pues no es raro que puedan presentarse como una manifestación inicial de algún trastorno sistémico potencialmente letal (infección por VIH/SIDA, histoplasmosis, inmunosupresión, etc.).
Consistencia y volumen: Los tejidos blandos que conformar las distintas partes de la cavidad oral se deben observar y palpar bilateralmente para comparar su consistencia, detectar posibles asimetrías, neoformaciones o cambios en la sensibilidad y dolor. En ocasiones hay deformidades debidas a sobrecrecimiento óseo en forma localizada (exostosis o torus), sin consecuencias para el paciente (Figura 14) o en forma difusa (por ej. displasias óseas). En estos casos se requiere la mayor información clínica posible sobre la evolución y la sintomatología asociada. En las situaciones no consideradas como variantes de la normalidad, es necesario realizar un buen estudio por imagen (ortopantomografía, TC, Cone bean), con objeto de conocer la definición, extensión y relación con dientes y estructuras vecinas, a fin de considerar la posibilidad de tratarse de lesiones del desarrollo (displasia fibrosa, hipertrofia hemifacial, etc.), neoplasias (tumores odontogénicos, neoplasias osteogénicas benignas y malignas) o enfermedades sistémicas (neurofibromatosis tipo I, síndrome de Gardner, etc.).
Debido a las características morfofisiológicas de la mucosa bucal, es muy frecuente la presencia de lesiones pseudotumorales de origen traumático (inflamatorio), secundarias a mordedura crónica de una zona o a roce de aparatos protésicos y ortodóncicos, sarro dental (placa bacteriana mineralizada), o por algunos medicamentos o síndromes genéticamente determinados que favoreces la sobreproducción de colágena en el tejido gingival de manera progresiva y asintomática.
Entre los medicamentos que pueden condicionar un agrandamiento gingival generalizados se encuentran: anticonvulsionantes como la fenitoína, la carbamacepina y el valproato de sodio. También se asocia al uso de bloqueadores de los canales del calcio, como nifedipino, amlodipino y verapamilo (Figura 15). Otros fármacos asociados a este crecimiento gingival son la ciclosporina y los anticonceptivos orales, y en todos los casos se incrementa al existir una higiene bucodental deficiente.
La edad del paciente y la colaboración son aspectos importantes a considerar en la presentación de los aumentos tisulares, ya que en la infancia prevalecen las malformaciones vasculares sanguíneas y linfáticas (hamartomas), de color rono-violáceo las primeras (Figura 16) y de superficie pseudovesicular las segundas. Ambas, pero especialmente los linfangiomas, constituyen una causa principal de macroglosia en la infancia (Figura 17). En niños y jóvenes la lesión pseudotumoral más frecuente suele ser el granuloma piógeno (rojo, ulcerado, pediculado) que suele crecer relativamente rápido en sus etapas iniciales, para luego madurar y producir fibrosis, lo que reduce su tamaño y lo vuelve menos blando a la palpación y más rosado. En los adultos, de edad mediana y mayores, son más frecuentes las hiperplasias fibrosas reactivas a una causa traumática (fibromas irritativos e hiperplasias fibrosas por prótesis). No obstante, la ausencia de un factor traumático local y la presencia de factores de riesgo para cáncer (consumo de tabaco y alcohol), deben hacer sospechar esta posiblidad, especialmente si la lesión es infiltrante (indurada), o ulcerada, sin tendencia a curar al cabo de dos semanas. En los adultos mayores es importante tener en cuenta, además de las posibilidades antes mencionadas, la existencia de enfermedades sistemáticas que produzcan agrandamientos tisulares, como los depósitos de amiloide (amiloidosis por diversas causas), sialosis (agrandamientos glandulares salibales por diabetes, alcoholismo o desnutrición) y neoplasias, malignas primarias o metastásicas.
La presencia de neoformaciones en el espesor de la mucosa puede deberse a neoplasias de los tejidos mesenquimatosos (lipomas, leiomiomas, tumores de vaina nerviosa, etc.) (Figura 18), glandulares (adenomas) o linfadonematías (especialmente en ganglios genianos entre piel y mucosa del carrillo). Su evaluación se puede complementar con ultrasonografía y en la mayoría de casos está indicada la referencia al cirujano maxilofacial para realizar la biopsia excisional.
La actividad odontológica como actividad sanitaria nos exige la realización de un correcto examen de la cavidad oral y estructuras anexas en todos nuestros pacientes. Los datos que somos capaces de extraer de una buena exploración oral van a ser imprescindibles para alcanzar un diagnóstico correcto y poder realizar una terapeútica curativa o la derivación del paciente de forma apropiada.
