Abordaje Quirúrgico de Quiste Dentígero asociado a premolar inferior

Ana María Arnedo Martínez(1) Cristina Ruiz de Carlos(1) Julián de Dios Cano(2) Fernando Fernández Cáliz(2) Natalia Martínez Rodríguez(2)

(1) Residente del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Hospital Virgen de la Paloma. Madrid.(2) Profesores del Máster de Cirugía Bucal e Implantología. Hospital Virgen de La Paloma. Madrid.


INTRODUCCIÓN

El quiste dentígero se considera como un quiste odontogénico del desarrollo asociado a dientes retenidos. Son los segundos quistes más comunes después de los quistes radiculares, con una incidencia de aproximadamente del 24% entre todos los quistes maxilares y se originan a partir de los restos epiteliales de los órganos que forman el diente(1,2).

También ha sido denominado como quiste folicular, coronodentario, embrionario o del desarrollo(3).

Suelen aparecer en pacientes entre la segunda y tercera década de la vida y en un porcentaje minoritario en niños y adolescentes durante el período de dentición mixta. Tiene una ligera predilección por el sexo masculino, existiendo mayor afectación en pacientes de raza caucásica, así como una mayor preferencia por la mandíbula con localización en la zona posterior(4).

El quiste dentígero al estar relacionado con los dientes permanentes retenidos, se asocia más frecuentemente a terceros molares inferiores, caninos superiores y a terceros molares superiores, casos en los que incluyan segundos premolares inferiores son más escasos, pero también podrían verse involucrados dientes supernumerarios sin erupcionar y odontomas(4,5).

El diagnóstico suele ser de forma casual ya que es asintomático, por lo tanto, clínicamente se detecta debido a un retraso en la cronología de la erupción del diente afectado, causando la deformación en el hueso alveolar, la expansión del hueso cortical y el desplazamiento dental(5,6).

Radiográficamente los quistes dentígeros se observan como lesiones radiotransparentes y uniloculadas principalmente, sin embargo, si no se detectan de forma temprana, las lesiones pueden crecer y pasar a tamaños más grandes y multiloculares, lo que harían posible la confusión con otras lesiones más agresivas. Presentan límites bien definidos por márgenes escleróticos y bien circunscritos a la corona de un diente sin erupcionar. Pueden clasificarse según su representación radiográfica en; lateral, central o pericoronal(7,8).

La elección de un método quirúrgico u otro ante un quiste dentígero dependerá de la localización, el tamaño y su proximidad a estructuras vecinas. El tratamiento indicado ante las lesiones uniloculares pequeñas es; la ostectomía, la extracción del diente impactado y la remoción de la lesión. En el momento que se habla de lesiones más grandes, se emplearían otros métodos quirúrgicos tales como; la marsupilización donde se realiza la exéresis de la lesión y posteriormente el guiado de la erupción del diente impactado hasta llevarlo a una posición normal o la enucleación, donde se elimina la totalidad de la lesión y se somete a un estudio histopatológico(6,9).

El objetivo de la presente publicación es la descripción de un caso clínico de un quiste dentígero asociado a un segundo premolar inferior izquierdo y la revisión de la literatura.

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 13 años, sin patología sistémica previa, que acudió al Servicio de Cirugía Bucal e Implantología del Hospital Virgen de la Paloma de Madrid remitido por su odontólogo de general, tras el hallazgo radiológico casual de una zona radio-transparente a nivel del 35 incluido. En la exploración clínica no se observó abombamiento de las corticales en la zona correspondiente a la lesión. En la radiografía panorámica, se observó una lesión radiotransparente de 2,5 x 1,5 cm de tamaño, uniloculada, con límite bien definido por una zona esclerótica y circunscrito a la corona de un diente sin erupcionar (Figura 1).

La lesión se extendía hacia la zona mesial del 36, por lo que se realizó una prueba de vitalidad pulpar del mismo, siendo esta positiva. Se solicitó un TAC para establecer tanto la extensión de la lesión como la relación de la misma con las estructuras adyacentes. En los cortes panorámicos se observó que el quiste se encontraba en contacto con la zona mesial del 36, pero como su vitalidad pulpar era positiva no se planificó tratamiento alguno a la espera de la evolución. En cuanto a los cortes ortorradiales se observó que en sentido apical la lesión se encontraba próxima al nervio dentario inferior, pero este se mantenía íntegro. Mientras en sentido vestíbulo lingual el quiste abarcaba desde la cortical vestibular a la lingual pero igualmente se mantenían intactas (Figuras 2 y 3).

Tras firmar el consentimiento informado se realizó la intervención quirúrgica, bajo anestesia local con articaína al 4% con epinefrina 0,01 mg/ml, se procedió a realizar una incisión surcular desde el primer premolar hasta el primer molar inferior izquierdo con su correspondiente carga distal y su posterior despegamiento mucoperióstico (Figuras 4 y 5). A continuación, se procedió a la ostectomía, exponiéndose el premolar incluido, así como la membrana quística que lo rodeaba. Se procedió a la extracción del diente y la exéresis del quiste asociado (Figuras 6-7).

Finalmente, se suturó el colgajo con sutura no reabsorbible de 3.0 (Figura 8), que fue retirada a los 7 días (Figuras 9 y 10).

La lesión quística fue enviada para su estudio anatomopatológico en una solución de formaldehido al 10%.

Como medidas postoperatorias se prescribió Amoxicilina 500mg v.o 1/8h durante 7 días, así como Ibuprofeno 400mg v.o 1/8h durante 3 días y Paracetamol 650mg v.o 1/8h en caso de dolor.

Se realizaron controles clínicos a los 7, 15 días, 1 mes, 3 y 4 meses, siendo la evolución satisfactoria.

El informe anatomopatológico corroboró el diagnóstico de presunción de quiste dentígero.

Según la descripción microscópica de la pieza, la misma se encontraba formada por una capa de tejido conjuntivo y que mostraba una degeneración mixoide en el que no se observó revestimiento epitelial de la lesión que parecía denudado. Se identificó en el tejido conjuntivo adyacente la existencia de aislados islotes de epitelio odontogénico de aspecto inactivo. No se observó infiltrados inflamatorios en cantidades significativas ni imágenes sugestivas de malignidad (Figuras 11-13).

Se realizaron controles radiológicos a los 3 y 4 meses, observándose un incremento progresivo de la trabeculación similar a la zona sana (Figura 14).

Fig 1. Rx panorámica con imagen radiotransparente bien defi nida asociada al segundo premolar inferior incluido izquierdo.
Fig 1. Rx panorámica con imagen radiotransparente bien defi nida asociada al segundo premolar inferior incluido izquierdo.
Fig 2. Corte panorámico que muestra la extensión mesio-distal de la lesión.
Fig 2. Corte panorámico que muestra la extensión mesio-distal de la lesión.
Fig 3. Cortes ortorradiales que muestran la cercanía con las raíces mesiales del 36, la extensión apical con respecto al nervio dentario inferior izquierdo y la vestíbulo-palatina de la lesión.
Fig 3. Cortes ortorradiales que muestran la cercanía con las raíces mesiales del 36, la extensión apical con respecto al nervio dentario inferior izquierdo y la vestíbulo-palatina de la lesión.
Fig 4. Incisión surcular desde el primer premolar hasta distal del primer molar inferior izquierdo con su descarga.
Fig 4. Incisión surcular desde el primer premolar hasta distal del primer molar inferior izquierdo con su descarga.
Fig 5. Despegamiento mucoperióstico.
Fig 5. Despegamiento mucoperióstico.
Fig 6. Ostectomía con extirpación de la totalidad de la lesión y su posterior extracción 35.
Fig 6. Ostectomía con extirpación de la totalidad de la lesión y su posterior extracción 35.
Fig 7. Contenido de la lesión y restos de la osteotomía del 35.
Fig 7. Contenido de la lesión y restos de la osteotomía del 35.
Fig 8. Sutura no reabsorbible de 3.0.
Fig 8. Sutura no reabsorbible de 3.0.
Fig 9. Aspecto clínico a los 7 días.
Fig 9. Aspecto clínico a los 7 días.
Fig 10. Imagen clínica tras retirada de sutura.
Fig 10. Imagen clínica tras retirada de sutura.
Fig 11. Corte Histológico.
Fig 11. Corte Histológico.
Figs.12 y 13. Cortes Histológicos.
Figs.12 y 13. Cortes Histológicos.
figura13
Fig.13
Fig 14. Rx panorámica 1 mes.
Fig 14. Rx panorámica 1 mes.

DISCUSIÓN

La mayoría de los autores consultados coinciden en que el quiste dentígero es un quiste odontogénico que afecta generalmente a dientes incluidos o a gérmenes dentarios en desarrollo. Ese tipo de quiste se suele encontrar alrededor de las coronas de terceros molares mandibulares, seguido de caninos superiores y de terceros molares superiores, sin embargo, autores como Shain y cols.(2) o Taysi y cols.(10) documentaron casos en los que el quiste dentígero estaba asociado a un premolar, situación menos frecuente, como en nuestro caso, que estaba asociado a un segundo premolar inferior.

En el estudio realizado por Hung y cols.(11) llegaron a la conclusión que de 338 casos con este tipo de quiste era más frecuente su aparición en hombres -212 casos- que en mujeres -120 casos- al igual que en el estudio realizado por Ravikumar y cols.(12) que, de 120 casos de quistes odontogénicos, 40 fueron diagnosticados como quistes dentígeros y corrobora el predominio del sexo masculino -28 casos- frente al sexo femenino -12 casos-. También cabe destacar que Donado y cols.(3) en su libro de Cirugía Bucal Patología y Técnica resumía que no había preferencia por ningún sexo en este tipo de quistes.

Los quistes dentígeros tienen mayor prevalencia entre la segunda y tercera década de la vida y en un menor porcentaje se asocia a la población pediátrica, como lo reporta Acosta y cols.(8) Se han descrito casos como el de Demiriz y cols.(13) donde confirma que la frecuencia en los niños es relativamente baja, del 4-9% y que se producen en la primera década de la vida. En su caso, el quiste dentígero se asoció a la corona del primer premolar inferior derecho permanente en una niña de 5 años de edad. En nuestro caso, hablamos de una paciente de 13 años, lo que no suele coincidir con los datos generales encontrados en la literatura(10).

En cuanto a la localización, algunos autores destacan que el quiste dentígero es considerado el segundo tipo de quiste odontogénico más prevalente, donde el 70% de los quistes se ubican a nivel mandíbular, aunque también se pueden encontrar en el maxilar relacionados con dientes ectópicos; comprendiendo cerca del 20% de todos los quistes epiteliales. Como ocurre en el caso descrito por Hung y cols.(11) que, tras estudiar 338 casos, llegaron a la conclusión que, 169 eran quistes dentígeros localizados en la región mandibular, concretamente en la zona molar, en cambio, en el estudio realizado por Ravikumar y cols.(12) de 40 quistes dentígeros no hubo predilección en cuanto a su ubicación. En nuestro caso, la paciente presentaba la lesión en la zona posterior mandibular, región que según los casos encontrados es la más frecuente(14).

Haciendo referencia a la clínica, este tipo de quiste suele ser un hallazgo casual, indoloro y asintomático en la mayoría de los casos, ya que, por lo general, se descubren al investigar la falta de erupción de un diente permanente.

Puede causar hinchazón, desplazamiento de los dientes, retraso en la erupción, movilidad dental y sensibilidad. El dolor solo aparece cuando hay componente infeccioso y la mayoría de estos quistes son lesiones únicas. Cuando tienen una aparición bilateral o múltiple se consideran casos más extraños, ya que suelen estar asociados a síndromes como la Displasia Cleidocraneal, al Síndrome de Maroteaux-Lamy o al Síndrome de Nevus de Células Basales. En ausencia de estos síndromes, el quiste dentígero bilateral situado en la mandíbula es muy infrecuente. El caso descrito por Ishihara y cols.(15) se trató de un niño de 13 años japonés, que tras un estudio radiográfico se observó la aparición de quistes dentígeros inferiores bilaterales asociados a los segundos premolares y con un historial médico ausente de síndromes(5,7,10).

Las lesiones se presentan radiográficamente como lesiones radiolúcidas, uniloculares, con márgenes escleróticos bien definidos y con corticales alrededor de las coronas de dientes no erupcionados. Tanto los quistes del desarrollo como los inflamatorios, manifiestan un crecimiento lento y con tendencia a la expansión ósea. Sin embargo, a pesar de su comportamiento benigno, estas lesiones pueden alcanzar grandes tamaños si no son diagnosticadas y tratadas adecuadamente. En nuestro caso descrito anteriormente, el aspecto de la lesión coincide con el establecido por la literatura consultada y gracias a los cortes ortorradiales del TAC, se pudo observar que en ningún momento hubo expansión ósea de las corticales(8,10).

Histológicamente, no hay características microscópicas típicas que puedan distinguir entre un quiste dentígero de cualquier otro quiste odontogénico, pero se encuentra formado por una pared fibrosa revestida por un epitelio escamoso no queratinizado estratificado de tejido mixoide, asociado a restos odontogénicos y a células raramente sebáceas, como en nuestro caso, que coincide con la literatura consultada(7,10).

Con respecto al tratamiento, el tamaño de la lesión es un factor importante a ser considerado en su planificación ya que, si no se trata, puede llegar a causar fracturas óseas, impactación de los dientes o asimetrías faciales, como el caso descrito por Kousoltani y cols.(16) donde existía una relación de fractura ósea mandibular con gran lesión radiotransparente cuyo diagnóstico final fue de Fibroma Osificante. También cabe destacar que el quiste dentígero podría sufrir un cambio neoplásico y podría desarrollarse en un ameloblastoma, carcinoma de células escamosas o en un carcinoma mucoepidermoide como en casos desarrollados por Manjunatha y cols.(17) o Muruganandhan y col.(18) donde presentaba en primer lugar un caso de Tumor Odontogénico Adenomatoide que se originó de la pared de un quiste dentígero y en segundo lugar, un caso de un Ameloblastoma Desmoplásico.

La elección de un determinado método quirúrgico dependerá de la localización, el tamaño y su proximidad a estructuras vecinas. Situaciones en la que los quistes son de menor tamaño, la opción de tratamiento es la ostectomía, extracción del diente impactado y la remoción de la lesión, pero cuando son lesiones de mayor tamaño se recomienda; la marsupialización o la enucleación. Esta primera, es una técnica con un enfoque más conservador, que se utiliza frecuentemente en niños, se realiza la exéresis de la lesión para después guiar al diente impactado y no extraerlo, como en el caso reportado de Qian y cols.(19) de un grupo de 11 pacientes preadolescentes donde se realizó este tipo de tratamiento con el fin de promover la erupción de los premolares asociados al quiste dentígero con un éxito del 100%.

La otra opción de tratamiento ante lesiones grandes es la enucleación. Se realiza siempre que sea posible y es el tratamiento de elección, ya que podría desarrollarse algún tipo de transformación ameloblástica. Consiste en la exéresis del quiste junto a los dientes involucrados, así como el posterior estudio histopatológico, como en el caso descrito por Chrcanóvic y cols.(20) donde una niña de 7 años se le realizó la exéresis del quiste con la posterior extracción del segundo molar mandibular temporal y con un estudio final anatomopatológico. El caso presentado en este artículo, fue un quiste de menor tamaño e uniloculado y como método de tratamiento, se decidió realizar la exéresis quirúrgica de la lesión, el estudio histopatológico correspondiente y la extracción del diente incluido para evitar futuras complicaciones. Al cabo de los meses, no se apreció recidiva alguna.

Finalmente, existen tratamientos más innovadores como el caso que presenta Lim y cols.(21) donde explica como realizó en un joven de 18 años, un autotransplante del segundo premolar inferior derecho incluido con un quiste dentígero asociado con éxito.

Bibliografía

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21. Lim JH, Huh JK, Park KH, Shin SJ Autotransplantation of an Impacted Premolar Using Collagen Sponge after Cyst J Endod 2015;41(3):417–9.

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