Protocolos del proceder ético en salud. El Juramento Hipocrático adaptado a la Odontología

Nota del editor. La revista “Odontólogos de hoy” en su línea editorial apuesta por la defensa de los valores éticos de la profesión y el respeto a la universidad. En este décimo aniversario sustituimos el editorial por este artículo del Profesor Ustrell, máxima autoridad académica en odontología de la Universidad de Barcelona, y miembro de La Federación Internacional de Decanos de Escuelas y Facultades de Odontología (FIEFO), así como presidente de la Sección Española de la Pierre Fauchard Academy y socio de otras prestigiosas instituciones internacionales defensoras de los valores de los profesionales, como el International College of Dentist (ICD).

Josep M. Ustrell Torrent Vicedecano de Odontología de la Universidad de Barcelona Presidente de la Pierre Fauchard Academy Sección Española

Necesidad de un código deontológico

El código deontológico se define como un conjunto de principios cuyo objetivo principal se orienta a la correcta actuación profesional, teniendo en cuenta los escenarios sociales y culturales del momento en que surgen, por su condición de aplicarse a la comunidad.

Para elaborar un código deontológico en odontología es necesario encontrar, de forma consensuada, los procedimientos más adecuados para una correcta solución a los dilemas éticos que se presentan en la práctica de la profesión.

Su desarrollo supone un alto grado de madurez y de reflexión de los profesionales y confiere el reconocimiento de la sociedad. Sin embargo, un código deontológico no es algo cerrado, sino que debe adecuarse a las necesidades que acontecen en cada momento y prever los nuevos dilemas éticos que pueden aparecer y a los que se debe dar respuesta. Por otra parte, debe estar contextualizado y ser el resultado de la reflexión colectiva, en el que comprometer los criterios éticos mínimos para la profesión.

Estos criterios se identifican en cinco ámbitos: 1) la propia profesión, 2) la correcta relación entre compañeros, 3) la institución que debe tener las condiciones necesarias para el buen ejercicio profesional, 4) la interacción con los/as pacientes no debiendo olvidar el respeto y 5) la necesidad de atender a sus preocupaciones[1]. El código deontológico debe recoger las normas propias de nuestra profesión, tanto las que colaboran al incremento de la confianza pública, como las que fomentan su progreso mediante el perfeccionamiento, la formación permanente y la investigación.

Códigos de la actividad clínica

La odontología es una profesión que debe ser determinada desde diversos puntos de vista: a) de quien la practica, b) del ámbito en el que se desarrolla su actividad y c) de sus funciones. Porque presta un servicio específico a la sociedad, de forma institucionalizada, realiza un conjunto de actividades profesionales, obteniendo un medio de subsistencia a quien se le dedica de forma estable, y forma un colectivo que trata de obtener la regulación del ejercicio de la profesión, a la que se accede después de un proceso de capacitación teórica y práctica, de la que depende la acreditación que otorga la universidad.

Pero sería insuficiente si estas funciones no llevasen implícito un comportamiento ético que viene regulado por diferentes protocolos.

Protocolos del comportamiento ético en salud

El ethos o carácter del médico que se observa en su conducta, desde que se tuvo consciencia de su necesidad, está expresado en forma de juramentos y códigos que al mismo tiempo orientan y salvaguardan al profesional, y proporcionan confianza al paciente y a la sociedad.

Juramento Hipocrático

Los médicos, desde Hipócrates[2], y actualmente también los odontólogos, al finalizar sus estudios realizan un juramento que, a pesar de ser una rutina, no deja de ser el acto más importante previo al desarrollo de su actividad clínica. Este juramento es un código deontológico, que incluye valores de ética y de humanismo, cuya simbología sólo la comprenden los más humanistas.

Este juramento contiene una afirmación y una negación testimoniada. Es la afirmación del compromiso de asumir determinadas conductas morales y la negación de realizar acciones punitivas, invocando como testigo la más alta dignidad. La reprobación estaba en la conciencia y en la pérdida de la autoestima y de la reputación.

Está elaborado con sabiduría, posee fuerza y es una belleza porque en él se evidencia la dignidad profesional, el espiritualismo de la vida, el respeto al maestro, la consideración por la persona en global, particularmente su salud y su vida, y el secreto médico, con el objetivo de alcanzar la comprensión de la conducta humana[3].

Contiene muchas referencias, directas o indirectas, al ámbito de la ética profesional, empezando por la responsabilidad. El término spondere significa, etimológicamente, un compromiso con alguien y en el idioma griego significa «obligación». Según Hipócrates, las ocupaciones (cirugía) estaban sujetas a la responsabilidad jurídica, en cambio las profesiones (arte de curar) estaban bajo la orientación de la responsabilidad moral. El profesional responsable en ese momento era impune, aunque el médico hacía, profesionalmente, una proclamación y prometía un sacerdocio fisiológico.

En el dominio de la ética profesional, el Juramento se refiere al secreto cuando en el texto se expresa: todo lo que vea o sienta en el ejercicio de mi profesión y que no tenga que ser divulgado, lo conservaré como secreto.

En el ejercicio de su profesión, el médico deberá cumplir con su deber delante del paciente, de otros médicos y de la physis (naturaleza). Estos conceptos están indirectamente expresados en el Juramento y escritos en otros textos del Corpus Hippocraticum, constituyendo materia de ética profesional.

El médico favorecerá al paciente cuando, para tratarlo, elija los mejores recursos terapéuticos a su alcance y actúe correctamente cuando haga visitas asiduas y sepa respetar su decoro.

La intuición del terapeuta tendrá en cuenta, a parte de la salud, la prudencia del paciente, porque en la buena apariencia resplandece la perfección de la physis.

Después, el médico observará con reverencia un decreto inexorable de la divina naturaleza, aceptando los límites de su arte y los suyos propios, evitando un pecado de la hybris (fuerza exagerada).

En el aspecto profesional, un punto fundamental de la relación ética entre el médico y el paciente son los honorarios. Se censura el lucro deshonesto y se resalta el riesgo de aquellos que acreditan que, con la fuerza del dinero, se puede comprar la curación.

La relación económica entre el médico hipocrático y sus pacientes se ajustará a las siguientes normas:

1. Para el médico hipocrático, servidor de la naturaleza, los honorarios sólo estarán justificados éticamente cuando la conducta profesional busque la perfección en el arte que practica. El buen médico debe estar siempre aprendiendo de su arte, el cual, en última instancia, justifica su ganancia.

2. El médico honrado, según la rapidez del mal, no tiene que buscar lo que le dé provecho, sino la gloria.

3. El médico debe tener en cuenta, cuando establece el importe de sus honorarios, la situación económica del paciente, sin abusar de la exigencia ni de la ausencia de humanidad.

4. Muchas veces, el médico prestará servicios gratuitamente. Según la ética profesional hipocrática, la asistencia gratuita al paciente se debe a dos motivos fundamentales: anhelo de fama y anhelo de amor al paciente y, a través de éste, amor a la naturaleza. En resumen, diríamos que se trata de una filantropía de la physis.

De forma que, caben destacar dos puntos importantes: 1) evitar la obsesión por el beneficio y 2) mantener la formación de una forma continuada.

La ética y el dominio del conocimiento científico y técnico forman un ritual que debe ser siempre observado.

El Juramento constituye el paradigma, no sólo de la ética clínica, sino también de la ética profesional. El médico hipocrático, en la sociedad griega de la época, aparecía como un sacerdote de la naturaleza y no como un sacerdote religioso.

La moral ideal del Juramento alcanza su cenit cuando, en el primer párrafo, se dice que la actividad del médico será el bien y lo bueno. Se trata de un texto de ética racional y humanista. En el mundo homérico, la excelencia del hombre, por su benevolencia, no era mejorar el aspecto físico o moral de las clases nobles sino, más bien, acceder a la virtud de aquellos que practican un arte, en este caso el arte de curar.

El Iusiurandum es la expresión ética de una axiología humanista y de una aretalogía racional que congrega los principios universales de la ética profesional, y fue presentado como la primera síntesis deontológica para la clase médica.

Oración de Maimónides

Maimónides, filósofo, médico y talmudista hebreo que llegó a convertirse en líder de las comunidades judías en Egipto, destacó por la publicación de la «Guía de los perplejos», la obra más teológica del judaísmo rabínico, encaminada a resolver la contradicción entre filosofía y religión. Su compromiso con el paciente se plasmó en la “Oración de Maimónides”.

No deriva directamente del Juramento Hipocrático, pero se orienta en el mismo sentido. Enfatiza en no admitir el interés por la gloria y las ganancias, en pedir que se colme de empatía por quien sufre y que se logre su confianza, y da importancia al hecho de ser humilde y de seguir en la búsqueda de los avances en el conocimiento.

Declaración de Ginebra

Fue aprobada por la II Asamblea General de la Asociación Médica Mundial celebrada en 1948 y legalizada en Sidney el año 1968.

Los preceptos de esta declaración son una continuidad de lo anteriormente expuesto en relación a los compañeros de profesión, a los pacientes de cualquier condición, al secreto profesional y al respeto por las leyes humanas.

El médico debería cumplir esta declaración sin esperar que los demás le reconozcan su esfuerzo. Hay alguien que en silencio observa y es Él quien al final de los días le dará su recompensa. Si las cumple, conseguirá el respeto del Gran Arquitecto del Universo, la admiración de sus compañeros y el respeto de la comunidad donde reside. En caso contrario, estará utilizando su profesión para fines contrarios a los que la originaron, faltará a la ética, no respetará a Dios y, en consecuencia, no se respetará a sí mismo, y sus días serán oscuros y estará tan perdido como una hoja que el viento de otoño lleva de un lado a otro. Se trata pues de una generalización del Juramento Hipocrático[4].

Carta Europea de Ética Médica

Fue aprobada por organizaciones médicas de Europa en Asklepieio[5] de Kos en 2011[6].

Pero después de dos milenios, ¿en qué se ha modificado el compromiso profesional? En casi nada. Sólo ha cambiado la forma -de juramento a promesa-, la expresión, el orden de formulación y el número de proposiciones; pero no ha variado su significado.

Consideramos que hace unos años era importante la formación ética que se recibía de los maestros, pero las nuevas generaciones no se acuerdan de ellos, tienen otros referentes. La competencia y todo lo necesario para lograr el éxito han hecho que la formación tenga otros objetivos. Ya no se forma en ética porque ésta ha pasado de ser un valor fundamental a estar implícita en nuestra vida cotidiana.

Las razones de estos cambios pueden atribuirse a las transformaciones en la propia salud pública o en el papel que ésta representa dentro de la vida social. Por eso aparecen nuevos consejos de actuación con los pacientes, como tales y como ciudadanos.

Juramento Hipocrático adaptado al siglo XXI para Odontología

En el año 2017 en el claustro de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud[7] de la Universidad de Barcelona, se plantó un brote del Árbol de Hipócrates de la isla de Cos[8]. Durante el acto, el profesor Pere Gascón[9] destacó la figura de Hipócrates como la del maestro inspirador y modelo a seguir por los médicos e hizo hincapié en tres rasgos característicos de la medicina hipocrática: la visión desacralizada de la enfermedad, una metodología que combina experimentos y observación, y un alto contenido ético. Además, citó algunos de los aforismos hipocráticos que siguen de plena actualidad, como: la mejor medicina es educar a la gente para que no la necesite o caminar es la mejor medicina para el hombre.

En el año 2020, profesores de la misma Facultad revisaron el Juramento Hipocrático clásico y propusieron una nueva redacción adaptada al contexto histórico de este siglo XXI. Siendo pues una ciencia de salud global, la Odontología se adaptó a esta propuesta hecha realidad.

Se acepta con respeto los logros científicos de la profesión dental, con un reconocimiento para aquellos que lo hicieron posible y aceptando dar el relevo a los que seguirán. Se compromete en el tratamiento equilibrado orientado a evitar el sufrimiento. Recoge la idea original de que la odontología comparte ciencia y arte de modelado y rehabilitación funcional, añadiendo una parte de humanismo en el que combina la cordialidad que incluye calidez, juicio y razón, como elementos colaterales de curación y consecución de la confianza. La humildad aparece en el mismo sentido del alumno en relación con el maestro, a quien puede y debe pedir ayuda cuando sea consciente de su falta de conocimiento temporal. En el sentido más legal se hace hincapié en guardar el secreto de las confesiones y datos de salud de quien consulta.

Está implícito el compromiso de procurar la prevención y/o la curación necesaria para restablecer la calidad de vida de las personas cuando están enfermas, pensando siempre en las consecuencias de su padecimiento y teniendo muy presente que el profesional forma parte de la comunidad.

Se otorga la responsabilidad de preservar las tradiciones y costumbres de la profesión dental y el deseo de experimentar la satisfacción de curar. Finaliza con el mismo propósito de los demás “juramentos”, el del anhelo de gozar de la vida y de tener la consideración del respeto en esta vida y para siempre.

La odontología entró de lleno en el ámbito global sanitario y su actuación profesional contribuye a la salud física y mental de los pacientes a los que ofrece sus terapéuticas. Como el objetivo es el mismo paciente que sufre, el compromiso ha de estar, y está, en el mismo marco que la medicina. Y, como en todos los anteriores, se expresa el deseo del recuerdo positivo de su actuación, con lo que queda implícito el compromiso por una continuada actuación ética.

Un razonamiento lógico que puede concluir este texto es el pensamiento de una personalidad de la medicina del siglo XIX: Fèlix Janer Bertran (1779-1865) que nos hará reflexionar y comprender perfectamente el significado de lo que juramos.

“Sed, en una palabra, dignos de vuestro arte, tanto por la excelencia y generosidad de vuestra alma, como por las luces y sagacidad de vuestra razón. […] Cultiven, pues, con esmero la parte moral de la profesión, a la par de la científica, todos los facultativos, sean cuales fueren su edad y experiencia, sus conocimientos y reputación, sus empleos y distinciones; y con la feliz reunión de una y otra parte de la facultad, al paso que satisfarán a su propia conciencia, alcanzarán las bendiciones y aplausos de la humanidad”[10].

Referencias bibliográficas

  1. Buxarrais MR. El cuidado ético como camino hacia el ser. En: Buxarrais MR, Burget M. (cords.) Aprender a ser. Por una pedagogía de la interioridad. Barcelona: Ed. Graó; 2016.
  2. Herranz G. Comentarios al código de ética y deontología médica. Pamplona: EUNSA; 1995.
  3. Sánchez-Salvatierra JM, Taype-Rondán A. Evolución del Juramento Hipocrático: ¿qué ha cambiado y por qué? Carta al director. Rev Med Chile. 2018;146(12). http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872018001201498.
  4. Serrão D, Nunes R. Ética em cuidados de saúde. 3ª ed. Porto: Porto Editora; 1990. 
  5. Ustrell JM, Borges RD. Ética y deontología profesionales. En: Ustrell JM. (coord.) Manual de ortodoncia. Barcelona: Publ. i Ed. de la Universitat de Barcelona; 2011. p. 971-85.
  6. Ustrell JM, Buxarrais MR. Ética aplicada a la odontología. Valencia: Lisermed Ed.; 2020. p. 27-36.

Anexo

Juramento Hipocrático adaptado al siglo XXI para Odontología

Juro cumplir, lo mejor que sepa y con el mejor juicio, este compromiso solemne:

  1. Respetaré todos los avances y ganancias de la ciencia que han alcanzado los dentistas que me han precedido en el camino que ahora empiezo, y también compartiré con mucho gusto los conocimientos que tengo con todos aquellos que me deben seguir.
  2. Aplicaré, en beneficio de los pacientes, todas las medidas que sean necesarias, evitando siempre caer en las trampas tanto de tratar en exceso como de abstenerme de tratar si puedo evitar sufrimientos.
  3. Recordaré siempre que existe una parte de arte y una parte de ciencia en la odontología, y que la simpatía, la calidez y la comprensión pueden ser más poderosas que el mejor instrumento o el mejor medicamento.
  4. .
  5. Respetaré la privacidad de mis pacientes. Cuidaré especialmente de los aspectos que hacen referencia a cuestiones de su salud.
  6. Si tengo la oportunidad de mejorar la calidad de vida de los pacientes lo haré agradecido.
  7. .
  8. Prevendré la enfermedad siempre que se pueda, dado que la prevención es preferible al tratamiento.
  9. Recordaré siempre que soy un miembro más de la sociedad en la que vivo, con unas obligaciones especiales para con todos los seres humanos que la configuran, tanto sanos como enfermos.
  10. .
  11. Si no rompo este juramento, que me sea permitido disfrutar de la vida y de las muchas artes que la configuran, que sea respetado mientras viva y que sea recordado con cariño cuando ya no esté.

[1] European Council of Medical Orders. Modern Physicians’ pledge approved by World Medical Association [Internet]. 2017. Disponible en: http://www.ceom-ecmo.eu/en/modern-physicians-pledge-approved-world-medical-association-892.

[2] Hipócrates (460 – 371 a. C.) fue un médico griego, nieto e hijo de médicos, que eliminó las explicaciones sobrenaturales del origen de las enfermedades y desarrolló un sistema racional basado en la observación. Se le atribuye el Iusiurandum o Juramento que era, en realidad, el código profesional de ética que practicaban los iniciados en la percepción global y concepción científica de Asclepio, el dios de la medicina.

[3] https://www.ucm.es/data/cont/docs/107-2017-12-02-Tema%209.%20Introducci%C3%B3n%20a%20la%20%C3%A9tica%20y%20a%20la%20deontolog%C3%ADa%20profesional.pdf.

[4] Asociación Médica Mundial. Declaración de Ginebra [Internet]. 2017. Disponible en: https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-ginebra/

[5] Templo de salud consagrado al dios Asclepio, donde se cree que Hipócrates habría recibido su formación médica. Lugar donde, durante siglos, nuevos médicos/sacerdotes hicieron el Juramento Hipocrático.

[6] https://issuu.com/revistaordemdosmedicos/docs/120.

[7] Campus Clínico August Pi i Sunyer. https://www.ub.edu/web/ub/es/menu_eines/noticies/2017/10/041.html?

[8] Es un esqueje del Árbol de Hipócrates bajo cuyas ramas, según la leyenda, el padre de la medicina enseñaba a sus discípulos.

[9] El doctor Pere Gascón es profesor de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona y uno de los oncólogos de mayor prestigio internacional. Defensor de la medicina integrativa apuesta por el uso de las terapias complementarias. https://www.clinicaomegazeta.com/oncologia/oncologia-integrativa-dr-pedro-gascon/

[10] Arnabat R. A manera de pròleg: Fèlix Janer, un bon Metge i un home bo. En: Baltà J. El Metge Fèlix Janer Bertran i la Catalunya del seu temps. Vilafranca del Penedès: Gràf. del Foix; 2014. p. 15-7.