DR. DIEGO RODRÍGUEZ MENACHO.
DENTISTA, ABOGADO EJERCIENTE Y PERITO JUDICIAL.
DOCTOR EN CIENCIAS DE LA SALUD Y DOCTOR EN CIENCIAS JURÍDICAS.
Para poder realizar un estudio del delito de intrusismo o usurpación de funciones en Odontología, es menester conocer qué se entiende como “acto propio” del dentista, es decir, qué actividades son reservadas, en general, a estos profesionales.
Si atendemos a la normativa penal que regula el delito de intrusismo, tanto el artículo 321 del derogado Código Penal de 1973 (1), como el artículo 403 del Código Penal de 1995 (2), describen de manera literal “El que ejerciere actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título (…)”, por lo que es necesario descifrar el concepto desde el sentido estrictamente clínico. Para ello, es necesario acudir a la Norma UNE 179004/2009 sobre los Actos Odontológicos, de diciembre de 2009 (3), cuyo objeto y campo de aplicación de la norma es unificar los términos y especificar los contenidos de los servicios dentales, siendo esta norma elaborada por el comité técnico “AEN/CTN 179 Calidad y seguridad en los centros de asistencia sanitaria” cuya Secretaría desempeña AENOR.
AENOR, acrónimo de Asociación Española de Normalización y Certificación, es una entidad privada sin fines lucrativos que se creó en 1986. Su actividad contribuye a mejorar la calidad y competitividad de las empresas, sus productos y servicios, que, a través del desarrollo de normas técnicas y certificaciones, contribuye a mejorar la calidad y competitividad de las empresas, sus productos y servicios, de esta forma ayuda a las organizaciones a generar uno de los valores más apreciados en la economía actual: la confianza (4). De la Norma UNE 179004/2009, se extraen tres tipos de actos clínicos:
– Aquellos actos que son propios del dentista, de los cuales,
– Sólo algunos son compartidos con el higienista dental, como las profilaxis,
– O con el Médico especialista en Cirugía Maxilofacial, como las exodoncias.
A continuación se procede, del citado texto, a destacar determinados actos que son cotidianos, según la jurisprudencia contemporánea, su ejercicio por intrusos:
1- Acto 12601. Obtención de modelos dentoalveolares de estudio y diagnóstico
(2 EXPLORACIÓN, JUICIO CLÍNICO Y PRESUPUESTO; 2.2 Exploraciones complementarias; 2.2.4 Examen biomecánico oclusal y articular cráneo mandibular; 2.2.4.1 Obtención de modelos dentoalveolares de estudio o diagnóstico).
Se definen a los modelos dentoalveolares como aquellas reproducciones de las arcadas dentarias en yeso o escayola, obtenidas en la clínica o en el laboratorio por vaciado (mal llamado también «positivado») de las impresiones de la boca (que son moldes tomados en la clínica por el dentista o el cirujano máxilofacial mediante algún material de impresión cargado en unos soportes adecuados al tamaño de las arcadas, llamados cubetas de impresión).
Su concepto general incluye una variedad de acciones como la toma de impresiones, superior e inferior, los materiales de impresión, los materiales de vaciado (yeso) y el proceso de vaciado (que puede ir especificado como suplido, si se realiza fuera de la clínica).
Las finalidades son múltiples, ya que se utilizan para realizar mediciones, estudios, planificaciones, predicciones y controles de la evolución del caso; en tratamientos de ortodoncia o de odontopediatría, de prostodoncia o rehabilitación protésica, o de cirugía ortognática.
También se utilizan con fines médico-legales, forenses, antropométricos, etc., pues constituyen elementos muy valiosos para dejar constancia del estado del paciente antes de empezar un tratamiento o durante el mismo, y como no, al finalizarlo.
Es de destacar de esta norma cómo describe de manera clara que las tomas de impresiones deben ser imperativamente, obligatoriamente realizadas por dentistas o cirujanos maxilofaciales, y por lo tanto, no pudiendo delegarse en otros profesionales sanitarios, como higienistas bucodentales, protésicos dentales o personal auxiliar.
2- Acto 13001. Diagnóstico y planes de tratamiento
(2 EXPLORACIÓN, JUICIO CLÍNICO Y PRESUPUESTO; 2.2 Exploraciones complementarias; 2.3 Juicio clínico, plan de diagnóstico y tratamiento).
Se describe como aquel pronunciamiento verbal vertido por el facultativo dentista, que debe quedar reflejado resumidamente en la historia clínica (aunque en la realidad médico-legal se recomienda que cuanto más extensa sea, mejor), sobre el juicio clínico diagnóstico y pronóstico que le puede merecer la situación del paciente a la luz de las exploraciones clínicas y complementarias realizadas, y aquellas propuestas terapéuticas que a su juicio caben, con una exhaustiva información de sus dificultades, expectativas, limitaciones y demás circunstancias, de naturaleza no económica, influyentes en la adopción de una decisión por parte del paciente.
3- Acto 13011. Elaboración de presupuesto
(2 EXPLORACIÓN, JUICIO CLÍNICO Y PRESUPUESTO; 2.2 Exploraciones complementarias; 2.3 Juicio clínico, plan de diagnóstico y tratamiento).
Versa de la elaboración, por escrito, de los costes previstos (pudiendo ser cerrados o condicionados) de las opciones clínicas y terapéuticas que se proponen, debiéndose especificar en él aquellos casos en lo que puede haber más de una opción, así como la fecha.
Un detalle es que deberían de considerar o incluir la información correspondiente al consentimiento informado de los mismos, al objeto de que el paciente sopese todas las consideraciones intervinientes en la decisión, y no sólo el presupuesto.
A solicitud del paciente, el profesional elaborará un presupuesto estimativo por escrito, detallando el tipo de tratamiento y los servicios a realizar, así como el coste de los mismos, por imperativo del artículo 4 del Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio, por el que se desarrolla lo previsto en la Ley 10/1986, que regula la profesión de Odontólogo, Protésico e Higienista dental (5).
4- Acto 41201. Raspado y alisado radicular (RAR) por sesión
(5 PERIODONCIA; 5.1 Tratamientos periodontales no quirúrgicos; 5.1.1 Raspados-alisados radiculares)
El raspado y alisado radicular, mal conocido cotidianamente por los pacientes por curetaje, es un tratamiento que implica la instrumentación de la corona y de las superficies de raíz de los dientes para eliminar tanto la placa como el cálculo, estando indicado en: pacientes con enfermedad periodontal y en pacientes que, aun no padeciendo enfermedad periodontal, hace mucho tiempo que no han recibido una profilaxis y mantienen restos de cálculo adherido después de la profilaxis con instrumentos sónicos o ultrasónicos.
Se describe como un verdadero un acto terapéutico, no simplemente profiláctico, ya que el alisado radicular es el tratamiento definitivo realizado para la eliminación de cemento rugoso y/o cálculo contaminado. Es menester destacar que durante el procedimiento operatorio se pueda hasta eliminar cierta cantidad de tejidos blandos.
El raspado y alisado radicular puede constituir un tratamiento suficiente en algunas etapas iniciales de la enfermedad periodontal, y puede ser simplemente una parte de la terapia prequirúrgica en otros.
5- Actos 65001-65002, 65101-65102, 65201-65202 y 66001. Ortodoncia y ortopedia dentofacial
(7 ORTODONCIA Y ORTOPEDIA DENTOFACIAL; 7.5 Tratamiento ortodóncico correctivo; 7.5.1 En dentición mixta segunda fase, dentición permanente joven, o paciente adulto y 7.5.2 En dentición permanente joven o en adulto)
Se trata de un tratamiento convencional encaminado al movimiento dentario que se puede realizar tanto en dentición mixta, como en dentición permanente joven o incluso en pacientes adultos. Dicho tratamiento puede ser realizado con aparatología removible, que aplica fuerzas de versión discontinuas sobre los dientes, con aparatología fija multibrackets, en sus versiones de adhesión vestibular o lingual, lo que permite el control tridimensional del diente, o con férulas invisibles secuenciadas que son aparatos removibles que sólo permiten movimientos de versión.
(9 REHABILITACIÓN ESTOMATOGNÁTICA U ODONTOLOGÍA PROTÉSICA (O PROSTODÓNCICA)
La rehabilitación estomatognática es el conjunto de procedimientos clínicos para reponer los dientes ausentes y, en su caso, de las estructuras de soporte, mediante productos sanitarios a medida o prótesis estomatológicas o dentales y maxilofaciales, que son «productos sanitarios a medida», esto son, elementos aloplásticos fabricados en un laboratorio de prótesis a partir de las prescripciones e indicaciones del facultativo dentista que proyecta y ejecuta la rehabilitación.
Los códigos de este grupo de prestaciones terapéuticas incluyen:
a. La preparación dentaria:
− el tallado de muñones coronarios,
− el tallado de nichos y planos guía;
− el ensanchamiento y la conformación de conductos
b. La obtención de:
− las impresiones dentoalveolares;
− las relaciones cráneo-maxilares;
− los registros intermaxilares, tanto céntricos como los excéntricos;
− la prescripción e indicaciones escritas,
a veces de manera secuencial a lo largo de distintas pruebas clínicas, que contendrá las características específicas de diseño de las prótesis.
c. Las pruebas clínicas de las sucesivas fases de fabricación.
d. Las colocación de las prótesis y su puesta en servicio (conjunto de pequeños ajustes o adaptaciones clínicas para compensar las discrepancias morfológicas y cinéticas entre los modelos maestros –a los que se adapta la fabricación–, y la boca real –cuyos dientes y encías gozan de ligero movimiento y resiliencia respectivamente–, con las que se les desprovee de potencial patogenicidad, volviéndolas seguras para la utilización). Conviene recordar que la “colocación” no es la “inserción”, en el caso de las prótesis removibles, pues ésta es un acto reversible al alcance de cualquier mano no profesional, mientras que la colocación conlleva las modificaciones irreversibles propias de la puesta en servicio.
6- Acto 88001. Desprogramación [oclusal/neuro-oclusal] – [superior/inferior] de [características]
(9 REHABILITACIÓN ESTOMATOGNÁTICA U ODONTOLOGÍA PROTÉSICA (O PROSTODÓN-CICA); 9.2 Rehabilitación Oclusal y articular cráneo-mandibular mediante prótesis dentales).
Se describe como aquel tratamiento funcional mediante un dispositivo rígido interoclusal destinado al tratamiento de ciertos trastornos de la articulación temporomandibular (ATM) y de la musculatura asociada, que promueven la desprogramación o borrado de engramas propioceptivos oclusales y neuromusculares (de ahí el nombre de desprogramadores), la relajación muscular (al suspender las incitaciones propioceptivas irritativas) y previenen la atrición dentaria.
Es por todo lo anterior que existen distintos modelos.
7- Acto 54131. Blanqueamiento externo ambulatorio
(6 TERAPÉUTICA DENTARIA/ODONTOLOGÍA RESTAURADORA/ODONTOLOGÍA CONSERVADORA; 6.2 Operatoria dental; 6.2.2 Tratamiento de las irregularidades inestéticas).
Es un tratamiento que consiste en aclarar (blanquear) los dientes de una o de ambas arcadas mediante procedimientos que se realizan de manera ambulatoria, bajo prescripción y control de su evolución por el facultativo.
Según la Orden del Ministerio de Sanidad SSI/2260/2012, de 16 de octubre, por la que se modifica el anexo III del Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, sobre productos cosméticos (7), se diferencian los siguientes agentes blanqueadores:
– En primer lugar, en concentraciones > 0,1 y ≤ 6% de peróxido de hidrógeno (>0,3 y ≤16% de peróxido de carbamida), se considera que estos productos pueden ser seguros siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones:
- Que se realice un examen clínico adecuado, a fin de garantizar que no existen factores de riesgo o cualquier otra patología bucal y que la exposición a dichos productos sea limitada, de manera que se garantice que éstos solo se utilizan según la frecuencia y la duración de la aplicación previstas.
- Que en cada ciclo de utilización, el primer uso esté restringido a odontólogos cualificados o tenga lugar bajo su supervisión directa siempre que se garantice un grado de seguridad equivalente.
- Que este tipo de productos no sean directamente accesible a los pacientes.
La compra de estos productos está restringida exclusivamente a los dentistas, quienes posteriormente podrán facilitar a los pacientes el acceso a estos productos durante el resto del ciclo de utilización. - Estos productos no podrán utilizarse en menores de 18 años.
- No será necesario modificar el etiquetado de los productos afectados siempre que las frases y leyendas utilizadas respondan al contenido y significado de las advertencias y condiciones de empleo indicadas en esta Orden.
– Y en segundo lugar, en concentraciones superiores al 6% de peróxido de hidrógeno (>16% de peróxido de carbamida) se mantiene la consideración de productos de higiene personal, de acuerdo con la Disposición Adicional Segunda del RD 1599/1997 de productos cosméticos, modificada por el RD 209/2005, según la cual la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) podrá, cuando la naturaleza del producto lo requiera, limitar su utilización a determinados sectores profesionales.
En este sentido, la Agencia Española del Medicamento, en sus Instrucciones y Formularios “Solicitud de Autorización de Comercialización para productos de Higiene Personal”, limita el uso de peróxido de hidrógeno con concentraciones superiores al 6% de la siguiente forma:
- La distribución de estos productos será exclusiva a dentistas.
- El uso para estas concentraciones es también exclusivo para odontólogos y estomatólogos ya que para garantizar la seguridad, es preciso que sea el dentista quien supervise la situación en que se encuentra cada usuario antes de proceder a su aplicación.
- Los usuarios con determinados antecedentes o con una lesión previa en el tejido gingival no deben ser tratados con estos productos (8).
De todo lo anterior se puede llegar a la conclusión de que todos los actos descritos son propios del profesional Odontoestomatólogo, no cabiendo interpretación extensiva interesada por parte de otros profesionales de la salud dental, sanitarios u otros. ●
BIBLIOGRAFÍA
España. Decreto 3096/1973, de 14 de septiembre, por el que se publica el Código Penal, Texto Refundido conforme a la Ley 44/1971, de 15 de noviembre.
España. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal.
http://www.consejodentistas.es/dentistas/normas-une.html [Consultado el 15/09/2018].
http://www.aenor.es/aenor/aenor/perfil/perfil.asp#. Vy271dSLTVQ [Consultado el 15/09/2018]
España. Boletín Oficial del Estado, núm. 215, de 8/09/1994, págs. 28045-28047.
España. Boletín Oficial del Estado, núm. 274, de 15/11/2002, págs. 40126-40132.
España. Boletín Oficial del Estado, núm. 256, de 24 de octubre de 2012, págs. 75037-75039.
http://www.consejodentistas.es/comunicacion/dossier-de-prensa/notas-de-prensa-consejo/item/1096-el-consejo-general-denuncia-la-venta-ilegal-del-blanqueante-dental-white-light-smile-a-pacientes.html [Consultado el 15/09/2018].
