Revisión sistemática del penfigoide de membranas mucosas orales

AUTORES:

LETICIA MARCHENA RODRÍGUEZ Doctora en Odontología por la Universidad de Sevilla.

ANTONIO ROBLES FRÍAS Médico Anatomo-Patólogo del Hospital del Valme (Sevilla).

RESUMEN

El Penfigoide es una enfermedad autoinmune de tipo crónico, caracterizada por ampollas y vesículas subepiteliales, que afectan a las mucosas y algunas veces, a la piel o ambos. Se caracteriza por el depósito lineal de IgG, IgA o C3 a lo largo de la zona de la membrana basal. Se crean en esta enfermedad autoanticuerpos que se dirigen contra antígenos diana y fibras de colágeno tipo VII, produciendo desprendimiento de las células de la membrana basal. A nivel oral, se produce afectación clínica de la encía adherida con la aparición de gingivitis descamativa. Se ha hecho una revisión bibliográfica para conocer su epidemiología, etiología y mecanismo patogénico, así como su diagnóstico inmunohistológico. Actualmente, para la mejor terapia es la inmunosupresora y de corticoesteroides.

PALABRAS CLAVE

Penfigoide, mucosa, lesiones orales, gingivitis descamativa, diagnóstico, tratamiento.

INTRODUCCIÓN

El Penfigoide de membranas mucosas (PMM) es un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes, ampollares, crónicas que afectan a una o varias membranas mucosas con o sin compromiso de la piel. (1) Es una enfermedad autoinmune poco común y no se cree que sea hereditaria ni infecciosa. Se caracterizada por el depósito lineal de IgG, IgA o C3, a lo largo de la zona de la membrana basal. (1,2) Los autoanticuerpos se dirigen contra varios antígenos diana incluyendo bp180, bp230, laminina 332, laminina 311, α6β4 integrina y colágeno tipo VII. El Penfigoide es más frecuente en mujeres y normalmente ocurre en la 5ª y 6ª década de la vida. En niños es rara su afectación. (2,3)

El Penfigoide es una enfermedad autoinmune caracterizada clínicamente por la presencia de vesículas y ampollas subepiteliales inmunomediadas que incluyen: penfigoide bulloso, penfigoide gestacional, penfigoide cicatricial, dermatitis herpetiforme y la enfermedad linear de IgA. Lotart y Jacob en 1958, enunciaron que la localización cutánea no es tan rara y la benignidad es relativa porque puede conducir a la ceguera, debido a las adherencias o sinequias, que sí revisten importancia, de ahí que se denomine dermatitis ampollar mucosinequeante y atrofiante. (2,4)

El término penfigoide fue usado por primera vez cuando se identificaron a lo largo de la zona de la membrana basal de epitelios escamosos estratificados, depósitos de inmunoglobulinas (IgG y C3). (5)

La afectación oral del penfigoide cicatricial o penfigoide mucoso benigno es de casi el 100% de los pacientes, en concreto, la encía adherida, aparece eritematosa y con erosión gingival. También es frecuente en el penfigoide mucoso la afectación ocular, que puede conducir a ceguera y cicatrices. (5,6,7)

Epidemiologia del Penfigoide

La epidemiología está poco clara. El sexo predominante son las mujeres de mediana edad o mayores. Uno de cada 15.000 a 40.000 pacientes tratados en una clínica oftalmológica, pueden tener penfigoide ocular. El penfigoide de mucosa es aproximadamente 7 veces menos frecuente que el penfigoide bulloso. Por otro lado, el penfigoide de las mucosas es hasta tres veces más frecuente que el pénfigo, que tiene una incidencia de 0,5 a 3,2 por cada 100.000 personas. (2,8)

Etiología y Patogénesis

El penfigoide es una enfermedad autoinmune desconocida, aunque se ha visto, que diversas drogas, provocan la aparición del penfigoide; pocas veces se debe a fármacos como la Furosemida u otros agentes. No se conoce predilección geográfica o racial, pero puede que exista un trasfondo inmunogenético y una asociación con HLA DQB1*0301, que es especialmente notable en el penfigoide ocular. (2,9)

La patogénesis del penfigoide de la mucosa, probablemente incluye un secuestro de leucocitos inducidos por autoanticuerpos, mediados por el sistema del complemento, con el resultado de liberación de citocinas y leucocitos, con despegamiento de las células de la membrana basal; pero también puede haber rotura celular o lisis mediada por el sistema del complemento. (10)

Histológicamente, existe formación de ampollas subepidérmicas con acantolisis y los estudios de inmunofluorescencia revelan, depósitos de IgG en la lámina transparente de las lesiones. (2,11)

La variante del penfigoide con afectación oral está asociada particularmente con la antilaminina 5 (epiligrina) y el depósito de anticuerpos en la lámina lúcida,siendo la mayoría de los anticuerpos, anti-laminina 5, de la IgG4 no fijadora de complemento. (12)

Lesiones orales

El penfigoide tiene afectación oral en particular, con la presencia de lesiones gingivales. En el penfigoide, una de las características clínicas, es la gingivitis descamativa. Aparece una ampolla sobre una base eritematosa que dura 24-48 horas que, al romperse, sangra y aparece una zona erosiva recubierta por los restos de la ampolla. Este aspecto es como una membrana blanquecina que la podemos levantar con facilidad. La erosión produce escozor e incluso dolor a la ingesta de alimentos sólidos, ácidos y picantes. La gingivitis descamativa afecta tanto a la encía libre como a la encía insertada. (2,13)

El dolor crónico es común, siendo especialmente peor cuando los alimentos ácidos se comen. (2,13,14)

Lesiones oculares

La incidencia de lesiones oculares varía del 3 al 48%. Las lesiones oculares incluyen simblefaron, opacidades corneales y anquiblefaron. La enfermedad no es realmente benigna, ya puede conducir a ceguera y cicatrices. En un alto número de casos, puede culminar con la aparición de ceguera. La afectación ocular usualmente comienza como conjuntivitis crónica con síntomas de ardor, irritación y exceso de lagrimeo. (2,15)

Lesiones menos comunes

Algunos pacientes pueden tener otras lesiones epiteliales, como en la nariz, laringe, faringe o el esófago. Las lesiones laríngeas pueden causar estenosis, debido a que las ampollas al romperse, provocan una erosión acompañada de una secreción mucoide y al resolverse la ampolla, dejan una cicatriz. (16) También pueden tener afectación en la vulva, vagina, pene y ano, formando cicatrices. El peligro de estos sitios, radica en que puede causar complicaciones graves. (2,17)

Diagnóstico del Penfigoide benigno de mucosas

El diagnóstico se basa en la historia, el examen y la biopsia con examen histológico e inmunofluorescencia directa. Es necesario una exhaustiva semiología, junto con un diagnóstico diferencial con otras entidades, así como una correcta interpretación inmunohistopatológica. (18)

Mecanismo Patogénico del Penfigoide benigno de mucosas

El mecanismo patogénico del PMM es complejo y no completamente comprendido aún. Existe claramente un defecto en la inmunoregulación que involucra la formación de autoanticuerpos, generalmente del tipo IgG, dirigidos contra los componentes normales (antígenos) de la membrana basal del epitelio, de ahí la denominación de enfermedad autoinmune. Se cree que es un proceso genéticamente determinado, ya que se encontró asociación del PMM con alelos del Complejo Mayor de Histocompatibilidad HLA-DQB1 y HLA-DQ7. (19)

Tratamiento del Penfigoide benigno de mucosas

Es necesario mejorar la higiene bucal, ya que, en otros trastornos similares, esto puede conducir a una mejoría de la gingivitis descamativa. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, edad, estado general o salud, problemas médicos asociados y contraindicaciones para el uso de agentes sistémicos. Los principales tratamientos, como se muestra en la tabla V, son inmunosupresores e incluyen corticosteroides sistémicos y tópicos en diversas formas, así como otros agentes inmunosupresores. (20,21)

Tabla V. Principales modalidades de tratamiento para el Penfigoide

Corticosteroides tópicos

Dipropionato de beclometasona Budesonida

Propionato de clobetasol Valerato de betametason Fluocinonida

Otros inmunosupresores

Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina Dapsona

Corticosteroides sistémicos

Prednisona

Sulfonamidas

Sulfapiridina

Tetraciclinas

Tetraciclina Doxiciclina Minociclina

Cirujía

CASO CLÍNICO

Aftas bucales en mucosa yugal derecha, tratada inicialmente con antibióticos por su Médico de Familia, sin completa remisión. (Figura 1)
Aftas bucales en mucosa yugal derecha, tratada inicialmente con antibióticos por su Médico de Familia, sin completa remisión. (Figura 1)
Faringitis crónica reagudizada (Figura 2)
Faringitis crónica reagudizada (Figura 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha hecho una revisión bibliográfica en buscadores bibliográficos como PubMed, Scopus; insertando palabras clave como “penfigoide, mucosa, lesiones orales, gingivitis descamativa, diagnóstico, tratamiento” en los últimos 10 años, describiendo el penfigoide, diagnóstico y tratamiento de esta patología autoinmune. Respecto a este tema, se desarrolla un caso clínico atendido en la consulta de Odontología del Centro de Salud de Almonte (Huelva).

Gingivitis descamativa en encía adherida. (Figura 3)
Gingivitis descamativa en encía adherida. (Figura 3)

HISTOLOGÍA DEL PENFIGOIDE

Imagen histológica x2 de la Tinción de Hematoxilinaeosina en la que se muestra la morfología de un penfigoide ampolloso cutáneo. (Figura 4)
Imagen histológica x2 de la Tinción de Hematoxilinaeosina en la que se muestra la morfología de un penfigoide ampolloso cutáneo. (Figura 4)

DISCUSIÓN

No es posible sacar conclusiones definitivas sobre el mejor tratamiento para el Penfigoide Benigno de mucosas y otras enfermedades autoinmunes.

Imagen histológica x10 con tinción Hematoxilina-Eosina de una ampolla subepidérmica, que presenta celularidad inflamatoria con frecuentes eosinófilosen la cavidad de la ampolla y dermis con infiltrado linfocitario de distribución perivascular, con abundantes eosinófilos perivasculares e intersticiales. (Figura 5)
Imagen histológica x10 con tinción Hematoxilina-Eosina de una ampolla subepidérmica, que presenta celularidad inflamatoria con frecuentes eosinófilosen la cavidad de la ampolla y dermis con infiltrado linfocitario de distribución perivascular, con abundantes eosinófilos perivasculares e intersticiales. (Figura 5)

El tratamiento a largo plazo con corticosteroides pone a los participantes en riesgo de complicaciones graves (por ejemplo, desarrollo de hipertensión, diabetes mellitus y osteoporosis) y parece ser menos eficaz que la ciclofosfamida en la supresión de la cicatrización del penfigoide benigno de mucosas en los ojos.

  1. Foster y colaboradores (23) creen que la inmunosupresión sistémica con ciclofosfamida presenta menos riesgos si se usa correctamente en comparación con la terapia a largo plazo con corticosteroides.

CONCLUSIONES

Ante cualquier lesión descamativa en la mucosa oral o presencia de ampollas, se deben tomar dos biopsias para un diagnóstico precoz de esta enfermedad; una biopsia será para la inclusión en parafina y otra para inmunofluorescencia directa.

Al tratarse de una enfermedad crónica es necesario interconsultas con Odontología, Oftalmología, Ginecología, Gastroenterología, Dermatología y Medicina Interna para descartar el compromiso de otras mucosas.

El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente, dependiendo de la localización, severidad y evolución de la enfermedad. Una reciente acción pública informó sobre un aumento de la expresión conjuntiva del factor de necrosis tumoral α (TNFα) en el penfigoide ocular y sugiere que un sistema de antagonista α podría ser eficaz en el control de los casos severos de Penfigoide que no responden a los inmunosupresores convencionales. ●

BIBLIOGRAFÍA

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