El uso de implantes angulados para la carga inmediata maxilar mediante una rehabilitación fija. A propósito de un caso clínico

Dr. ISMAEL SORIANO SANTAMARÍA

Doctor en Odontología Cum Laude. UAX.

Experto clínico periodontal. UCM.

Máster de Cirugía e Implantología oral. US

Experto en Cirugía avanzada con atrofias óseas severas y cirugía de Implantes Cigomáticos. INEPO.

Director médico del área de cirugía, periodoncia, prostodoncia e Implantología del Centro de Formación en Implantología.

Ponente de cursos nacionales e internacionales de cirugía.

 Dra. CARLA SOFÍA BONILLA GARCÍA

Graduada en Odontología. URJC.

Máster de Prótesis sobre implantes. URJC.

RESUMEN

Una opción interesante al momento de rehabilitar de forma inmediata la totalidad de un maxilar es el uso de implantes angulados. La función propia de la porción emergente desde la plataforma del implante es el poder realizar la carga inmediata en menos de 48 horas desde la colocación de los implantes. La gran estabilidad del implante en el hueso así demandada, se consigue finalmente mediante un cuerpo autorroscante y el soporte bicortical. Entonces, se adoptan para el aprovechamiento máximo del hueso disponible y evitación de zonas de riesgo, como el seno maxilar y el nervio alveolar inferior.

En el siguiente caso, la paciente demanda una rehabilitación fija maxilar que siga un orden meticuloso y efectivo en un tiempo reducido con el objetivo de cumplir sus expectativas y satisfacción mediante una función inmediata y una estética renovada.

Palabras claves: rehabilitación implantológica, carga inmediata, electrosoldadura intraoral, implantes angulados

ABSTRACT

An interesting option when immediately rehabilitating the entire maxilla is the use of angled implants. The intrinsic function of the portion emerging from the implant platform is immediate loading. The great stability of the implant in the bone thus demanded is finally achieved by means of a self-tapping body and the bicortical support. Then, it is adopted for the maximum use of the available bone and avoidance of risk areas, such as the maxillary sinus and the inferior alveolar nerve.

In the case below, the patient demands a fixed maxillary rehabilitation that follows a meticulous and effective technique in a reduced time in order to meet her expectations and satisfaction through immediate function and renewed aesthetics.

Keywords: implant restoration, immediate loading, intraoral welding, angled implants.

INTRODUCCIÓN

Las decisiones de tratamiento para los dientes periodontalmente comprometidos suelen ser complejas y brindan excelentes oportunidades para evaluar la aplicación de resultados científicos objetivos y el impacto de la experiencia clínica individual de los especialistas. Aunque existe evidencia externa sobre los efectos a largo plazo de opciones de tratamiento específicas, como el tratamiento periodontal quirúrgico o no quirúrgico, la terapia regenerativa, las prótesis dentales fijas o los implantes colocados con o sin injerto óseo, la decisión odontológica de mantener o extraer y reemplazar una pieza con pronóstico cuestionable también dependerá de varios otros factores relacionados con la gravedad de la enfermedad, la necesidad de tratamiento de los dientes adyacentes, el plan de tratamiento integral de la dentición y las preferencias de los pacientes y su situación económica.1

El uso de implantes angulados es adecuado para la rehabilitación con prótesis fija y carga inmediata. Los requisitos básicos son el empleo de implantes de cuerpo autorroscante de diámetro y longitud adecuados, la estabilidad primaria del implante obtenida mediante su soporte bicortical en un alojamiento de precisión y la comprobación constante de una oclusión balanceada.2

Una buena estabilidad primaria se puede conseguir gracias a la técnica de electrosoldadura de barras de titanio sobre pilares de provisionalización inmediata. De hecho, el procedimiento se puede realizar directamente en la boca eliminando la posibilidad de errores o distorsiones debidas a la toma de impresiones y positivado de modelos.3,4

La interpretación de los datos y uso de un software de diseño y fabricación asistida por ordenador (CAD/CAM) para el diseño de una estructura metálica que posteriormente se transmitirá al centro de modelado para la fabricación de la prótesis definitiva, aseguran un ajuste pasivo más consistente y superior, ya que el proceso CAD/CAM permite la omisión de varios pasos utilizados en la técnica convencional que introducen inexactitudes, las cuales pueden volverse más evidentes cuanta más amplia sea la estructura.5,6 Desde su descubrimiento, la implantología dental se ha convertido en una de las disciplinas odontológicas donde están produciéndose más innovaciones que, junto a una precisión absoluta en el diagnóstico, la planificación y la ejecución del tratamiento, aseguran el éxito multidisciplinar.

DESARROLLO

Paciente femenino de 58 años de edad, fumadora, sin alergias clínicamente relevantes, que refiere haber padecido cáncer de mama y en actual tratamiento antihipertensivo, solicita un tratamiento implantosoportado para la restitución de la función y estética de forma inmediata. Para el control de la hipertensión arterial esencial la paciente toma Enalapril, que da lugar a concentraciones reducidas de angiotensina II, que conduce a la disminución de la actividad vasopresora y secreción reducida de aldosterona. Además, como indicación terapéutica para el antecedente de tumoración maligna, la paciente toma Tamoxifeno, que actúa como antiestrógeno, previniendo la unión del estrógeno al receptor estrogénico. Es importante destacar que también se encuentra bajo un tratamiento farmacológico antidepresivo con los medicamentos de nombre Trankimazin y Escitalopram. Durante la exploración clínica se observa a nivel superior la exposición de zonas marginales de rehabilitaciones dentosoportadas por la recesión gingival, consecuencia de la gran pérdida ósea entendida por la observación de una migración generalizada de los tejidos blandos por acompañamiento de las estructuras óseas. Además, las piezas maxilares presentan movilidad Grado II y III. El examen clínico se complementa con una Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT),  que permite visualizar una notable pérdida ósea generalizada maxilar y la confirmación de la existencia de lesiones cariosas bajo las restauraciones dentosoportadas.

PLAN DE TRATAMIENTO

Aspectos generales

  • Sedación consciente intravenosa.

En el maxilar

  • Exodoncia de las piezas 11, 12, 13, 14, 15, 16, 21, 23, 24, 25 y 26.
  • Colocación de implantes en posiciones 12, 14, 16, 22, 24 y 26.
  • Provisional fijo superior desde la posición 16 hasta la 26, de carga inmediata con electrosoldadura intraoral.

TRATAMIENTO

Fig. 1 Situación inicial. Fotografía frontal extraoral

Una vez recogidos en la historia clínica los datos pertinentes de la paciente y firmado el respectivo consentimiento informado, se procede a realizar la exploración sistemática extraoral e intraoral (Figuras 1-6), seguida de la planificación quirúrgica según la información recopilada.

Mediante un CBCT (Figuras 7-9),se programa la colocación de los implantes tomando en cuenta las exodoncias a realizar, las zonas de riesgo y la angulación para los implantes en posición 16 y 26.

La intervención se realiza bajo sedación consciente intravenosa a manos de un especialista. Previo a la cirugía, administra los fármacos necesarios, proporcionales a los requerimientos de la paciente; se utilizan Midazolam, Fentanilo y Propofol. Durante todo el tratamiento la paciente permanece monitorizada con pulsioxímetro y el anestesista gradúa el suministro de los medicamentos con perfusión continua y de forma puntual con bolos de fármacos. Localmente, se anestesian los maxilares mediante técnica infiltrativa con Articaína 40 mg/ml + Epinefrina 0,01 mg/ml.

Se inicia la cirugía realizando las exodoncias programadas de las piezas 11, 12, 13, 14, 15, 16, 21, 23, 24, 25 y 26, y se preparan los lechos óseos con un legrado minucioso previo a la colocación de los implantes. Se realiza la incisión lineal a espesor total y despegamiento (Figuras 10 y 11).

Con una velocidad de 1.000 rpm y con la asistencia del set de paralelizadores disponible en la caja quirúrgica, se efectúa la secuencia de fresado acompañada de una irrigación ininterrumpida con suero fisiológico. Las posiciones planificadas para los implantes en la arcada a rehabilitar son 12, 14, 16, 22, 24 y 26  (Figura 12).

Se utilizan implantes RADHEX®, de la línea PCI de plataforma cónica interna, cuya macrogeometría se basa en un diseño que al mismo tiempo ofrece seguridad y agresividad, con un perfil autorroscante que posibilita una maniobra de inserción suave, segura y firme, de elevada estabilidad primaria y de progresión rápida por su alto paso métrico de avance, con las siguientes medidas:

Fig. 12 Secuencia de fresado en el maxilar
  • Posiciones 12, 14, 22 y 24 de Ø 4 x 12 mm.
  • Posiciones 16 y 26 angulados de Ø 4 x 12 mm.

Una vez hecha la preparación del lecho óseo, se procede a la colocación de cada implante en la arcada superior con una velocidad de 25 rpm y un torque de 40 N/cm (Figura 13).

Fig. 13 Colocación de los implantes superiores con el apoyo del set de paralelizadores propio de la caja quirúrgica empleada

Posteriormente, se sitúan los pilares transepiteliales impregnados en TERRAMICINA®, una pomada antibiótica, y se posicionan los pilares de provisionalización inmediata sobre los cuales asentará la prótesis provisional superior. Se cierra la herida dando puntos simples con una sutura reabsorbible de ácido poliglicólico de 3/0 de grosor del hilo (Figuras 14-16).

Mediante dos barras de titanio de grado II de 1,5 mm (palatino), otras dos barras de 1 mm (vestibular) de diámetro y la técnica de electrosoldadura se ferulizan entre sí los implantes colocados (Figura 17).

Una vez fijados los pilares de carga inmediata en la arcada superior por medio de la soldadura, se confecciona la prótesis provisional fija maxilar con una extensión de 16 a 26 para el restablecimiento de la función y estética de la paciente desde el día de la cirugía. Para su elaboración, se apoya sobre las caras vestibulares de los pilares de carga ferulizados un frente estético realizado con una llave de silicona que, posteriormente, será completado con composite de autocurado basado en la tecnología de probada calidad nano-híbrida de poco tiempo de aplicación, estética óptima, un menor grado de rugosidad superficial, brillo sin pulido y una extraordinaria duración. También, se utiliza resina rosa biocompatible, de sabor y olor neutro, estable en color y estética, con efecto de adaptación para la reproducción de la encía. Se finaliza con el contorneado y acabado de los márgenes de la prótesis provisional (Figura 18-20), y se ajusta la oclusión con respecto a la arcada antagonista (balanceada).

Fig. 17 Técnica de electrosoldadura intraoral llevada a cabo en el maxilar

Fig. 18 Acomodación del frente estético sobre la estructura soldada en el maxilar

Tras el periodo de osteointegración, se procede a la toma de medidas y registro oclusal, momento en el cual se definen los parámetros estéticos (tamaño y forma de los dientes, exposición del borde incisal en reposo y relación con el labio inferior, línea media, línea de sonrisa, línea de caninos, entre otros aspectos) y se envía al laboratorio la receta escrita con las especificaciones y datos necesarios para la realización del trabajo. El técnico de laboratorio escanea los modelos para una planificación digital del caso y diseño en tres dimensiones (3D) de la prótesis definitiva a través de la tecnología CAD/CAM. Primeramente, envían una estructura metálica para su prueba en boca y corroboración de un correcto ajuste y espacio protésico para el posterior recubrimiento estético.

Fig. 21 Visión frontal. Diseño CAD/CAM

Se envía de nuevo al laboratorio junto con un nuevo registro oclusal la prueba de metal para la adición de porcelana una vez hechos los arreglos con la finalidad de obtener como resultado una configuración compensada de la prótesis final (Figuras 21-25).

Se comenta a la paciente el control periódico establecido que deberá seguir a partir de la colocación definitiva de la restauración total superior con el fin de comprobar una correcta evolución del tratamiento junto con instrucciones de higiene oral e indicaciones relevantes para el adecuado mantenimiento de la prótesis e implantes.

DISCUSIÓN

La satisfacción del paciente es uno de los objetivos más importantes a alcanzar en la rehabilitación oral mediante implantes y debe utilizarse para evaluar el éxito de dichas terapias. Es necesario integrar la evaluación “objetiva” del profesional y la evaluación “subjetiva” del paciente, esta última recogida mediante cuestionarios de satisfacción cuyas respuestas se cuantifican en escalas analógicas visuales.

Esto no solo establecería el grado de acuerdo o desacuerdo entre los dos puntos de vista, sino que también haría que el especialista fuera consciente de los parámetros que harían más agradable la rehabilitación implantosoportada desde el punto de vista estético a los ojos del paciente.

No obstante, se ha demostrado que los índices de postratamiento estéticos y funcionales de los pacientes son significativamente más altos que sus expectativas previas a la terapia con implantes.7,8 Entre las opciones de tratamiento, se ha demostrado que las prótesis implantosoportadas mejoran la calidad de vida a nivel oral y proporcionan una óptima satisfacción.

En comparación con la rehabilitación mediante implantes sin el uso de injertos, los procedimientos de aumento óseo conllevan un mayor riesgo de morbilidad y complicaciones para el paciente, así como mayores costos y mayor tiempo de tratamiento y, por lo tanto, a menudo presentan una baja aceptabilidad por parte del paciente. Cuando se logra suficiente estabilidad primaria, la probabilidad de un tratamiento exitoso utilizando seis implantes para soportar una prótesis completa es alta, y se puede aplicar una carga inmediata. La carga inmediata representa un abordaje válido, con altas tasas de supervivencia, que permite la colocación de implantes y  prótesis en un solo procedimiento, restaurando así la función y estética en un tiempo de tratamiento reducido.9 La reabsorción ósea periimplantaria es un proceso dinámico y reversible determinado por la carga aplicada. Se estabiliza cuando se alcanza una oclusión equilibrada. La radiolucidez periimplantaria corresponde a la reabsorción ósea y es fisiológica dentro de ciertos límites.

El uso de implantes angulados no tiene complicaciones significativas. La reducción de la intensidad de todas las fuerzas oclusales y no axiales solo puede lograrse cuando dos o más implantes son ferulizados. La electrosoldadura intraoral se ha utilizado durante años con el fin de soldar estructuras de titanio a los pilares de provisionalización inmediata para permitir la carga de los implantes insertados en espacios edéntulos.

Unir los implantes conduce a un modo diferente de distribuir las tensiones que actúan sobre la estructura; los implantes ya no actúan individualmente, sino que participan en un esfuerzo conjunto para proporcionar un soporte mecánico para la prótesis. Puede ser un procedimiento adecuado para lograr mayor estabilidad durante la cicatrización con la finalidad de romper las fuerzas no axiales promulgadas, por ejemplo, por la lengua, músculo orbicular de los labios y músculo buccinador. Adaptar este enfoque de estabilización provisional por soldadura intraoral a la carga inmediata representa un mayor progreso del procedimiento cuando se puede programar el tiempo quirúrgico y disminuir el de tratamiento.10

CONCLUSIÓN

El éxito del tratamiento está en la planificación. El criterio de selección de pacientes es fundamental para la práctica de protocolos de carga inmediata. La mimetización entre el conjunto estructural implantosoportado y los tejidos blandos, además de la obtención de una integración total entre los dientes remanentes y el recubrimiento estético de la restauración, forman parte de una serie de aciertos que dan como resultado índices de satisfacción altos y porcentajes elevados de funcionabilidad a largo plazo. El aprovechamiento máximo del hueso disponible y evitación de zonas de riesgo, como el seno maxilar y el nervio alveolar inferior, son factores clave para la terapia con implantes. No obstante, es importante mencionar que contar con un equipo multidisciplinar ofrece una serie de ventajas que repercuten en la aceptación y perfeccionamiento de los tratamientos, como la optimización de los procesos, el aumento de la calidad asistencial y la comodidad del paciente y la actualización de los profesionales a cargo.


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