Dra. Leticia Bagán Debón y Dr. Mario Peréz-Sayáns García
Presentados por parte SECIB por la Dra. Agurne Uribarri se dio paso a una conferencia conjunta de dos ponentes representando a dos de los grupos referente en estos temas de medicina bucal, de los varios que contamos en el Estado, a saber, el grupo de la Universidad de Valencia con la Dra. Leticia Bagán Debón y el grupo de la Universidad de Santiago de Compostela con el Dr. Mario Peréz-Sayáns García.
Comenzó la Dra. Bagán Debón fechando cuando fue la primera publicación donde se presentó este problema como consecuencia o efecto secundario de tratamientos farmacológicos en determinadas circunstancias, pacientes oncológicos, datándolo en 2003, repasando la evolución de la evidencia científica hasta la fecha. Leticia definió la “Osteonecrosis inducida por Fármacos” como una forma especial de Osteomielitis crónica, que se presenta en pacientes tratados con unos determinados fármacos en el devenir de enfermedades como Mieloma Múltiple, en pacientes otros procesos neoplásicos metastásicos en un intento de prevenir su diseminación y en pacientes con Osteoporosis a fin de prevenir las complicaciones que conlleva este proceso deteriorante en estadios avanzados de osteopenia, dada la esperanza de vida actual. Refiere un cambio cualitativo en cuanto a los medicamento que inducen a este tipo de necrosis, empezando a ver más casos con relación al uso de Denosumab. Presento los diez fármacos que más frecuentemente se relacionan con este proceso.
Defendió que para poder considerar el proceso de osteonecrosis como un proceso inducido por este tipo de medicación debe cumplir tres criterios:
- El paciente debe estar siendo tratado por este tipo de medicación antiresortiva o antiangiogénica o en combinación con inmunomoduladores.
- Presenta una o varias exposiciones óseas (en maxilares) con hueso necrótico o fistula que persiste sin cicatrizar al menos 8 semanas.
- No haber recibido Radioterapia en la zona o la lesión no corresponde a metástasis ósea del proceso patológico de base.
Destacó que a pesar de la alarma que conlleva al historiar a un paciente y que nos indique que sigue este tipo de tratamientos, la incidencia de desarrollar este proceso es poco frecuente. Explicó que la histo-patogenia es difícil, no estando clara, estando relacionada con la conjunción de grupo de factores facilitadores junto con un grupo de factores de riesgo. Destacando como factores locales como la infección, traumatismos quirúrgicos. Factores relacionados por el fármaco tanto en el tipo como dosis dependiente tanto en cantidad como en duración en paciente con osteoporosis o en pacientes oncológicos. Aumentando el riesgo con el tiempo de tratamiento, aumentando el riesgo significativamente a partir de los 3 años. También se refirió a factores genéticos, considerándolos en la actualidad menos relevantes.
Desatacando que el factor más importante junto con la toma de este tipo de medicación, condición “sine qua non”, es todo aquello que inicie un proceso de “inflamación/reparación” en los maxilares desde un traumatismo, un traumatismo oclusal, un proceso inflamatorio peri radicular, remodelación ósea tras un traumatismo quirúrgico que requiera cicatrización … etc.
Diagnóstico: se basa en la Clínica (historia y conjunto de signos y síntomas), pruebas complementarias como cultivos … pero sobre todo la OPG y para determinar su extensión el CBCT.
Dio máxima importancia a la clasificación de la situación clínica que nos presentan los pacientes, para tener una guía objetiva de cómo gestionar y como acometer la estrategia terapéutica en cada situación. Así basando se en evidencia científica y en las directrices de la “American Associaton of Oral and Maxillofacial Surgerons” definió:
Estadio 0: no hay clínica, solo hay gran riesgo. Es un estadio controvertido.
Estadio 1: No presenta síntomas, pero hay exposición ósea
Estadio 2: Hay síntomas e infección con supuración. Si el Estadio 2ª mejora con tratamiento antibiótico lo clasifica como Estadio 2ª, pero si no mejora habría que considerarlo un Estadio más avanzado (Estadio 2B) donde el riesgo a pasar a Estadio 3 es alto. Esto lo basa y fundamenta en estudios que ellos mismos han realizado en la Universidad de Valencia en el equipo del Dr. José Vicente Bagán.
Estadio 3 Dolor permanente, refractario a tratamiento médico y hay fractura ósea. Onde ya el paciente debe ser gestionado y tratado en medio Hospitalario.
Siguió el Dr. Pérez Sayans García.
Mario explicó que la osteonecrosis que se ven en los maxilares se debe básicamente a dos tipos: las OsteoRadionecrósis cuando se desarrollan como un efecto secundario o complicación en relación con una exposición por Tratamiento con Radioterapia (RT) y la diferenció de la Osteonecrosis inducida por fármacos (MRONJ) modificadores de hueso (BMA´s). Destacando al DEMOSUMAB como uno de los principales causantes, así como el Zometa.
Destacó la importancia de la prevención donde relaciona claramente la relación entre los procesos de inflamación a nivel oral y la osteonecrosis inducida por fármacos. Relacionando con la periodontitis crónica, por lo que aboga por tener los pacientes muy controlados.
Destaca que no existe ningún biomarcador predictivo, anunció un biomarcador con el que están estudiando en relación con el estudio la presencia de unas determinadas proteínas salivares.
En cuanto al tratamiento, apuntó a la evidencia científica y lo clasificó en tratamiento NO quirúrgico y quirúrgico.
En estadio 1 el tratamiento es en principio No quirúrgico y en muchos casos con medidas generales de salud locales como antisépticos y en algunos casos con tratamiento antibióticos, que si es posible se puede ayudar de un estudio de antibiograma para sobre todo valorar cual es el antibiótico más específico por utilizar, porque se empieza a ver resistencias a los antibióticos más utilizados. Explica la estrategia de tratamiento que define ”Triple A”: Antisépticos, Analgésicos y Antibioterapia. Y fundamental educación sanitaria e instrucciones de higiene oral.
En estadio 2: Requerirá tratamiento tipo “triple A” y valorando evolución se valorará tratamiento quirúrgico si existe o no hay secuestro.
En estadios 3: Además de la antibioterapia se hará necesario el tratamiento quirúrgico y en medio hospitalario.
Si la enfermedad es progresiva aboga por el tratamiento quirúrgico de entrada. consiguiendo una mejor cobertura de la mucosa y mejora calidad de vida.
Explicó además métodos terapéuticos complementarios entre los que destacó el uso de LASER, el uso de concentrados plaquetarios, ozono, utilización de cámara hiperbárica … que siempre hay que usar de forma complementaria al tratamiento antiséptico, antibiótico o Quirúrgico. Destacando por su experiencia el uso de fibrina rica en plaquetas y leucocitos (LPRF) tras cirugía y aconsejando siempre hacer cierre del defecto en cierre primario.
Correlacionar la clínica, la exploración intraoral con la exploración radiológica. Aconsejó el uso de azul de metileno para marcar el hueso necrótico a la hora de eliminarlo y desbridarlo en la “secuestrotomía”.
Termino con protocolos preventivos y decisiones a tomar en relación con determinadas situaciones, diseñando estrategias previas en pacientes que vayan a recibir radioterapia o en pacientes que van a iniciar tratamientos con medicamentos antiresortivos o antiangiogénicos en relación estas situaciones. También se explicó las actitudes más correctas a seguir en relación con protocolos terapéuticos en las distintas situaciones teniendo en cuenta que todas las estrategias deben ser consensuadas multidisciplinarmente con el especialista que indicó el uso de dichos medicamentos. Sobre todo, si tenemos que tomar la decisión de realizar un cese temporal en la administración de estos.
Siguió el turno de debate y preguntas. Destacando las referentes a las características radiológicas de diagnóstico. Donde la Dra. Bagán señalo como el grado alto de esclerosis, que se puede observar en la trama radiológica, nos estaría indicando un mayor riesgo de necrosis. También se incidió un mayor riesgo de osteonecrosis con las asociaciones de los medicamentos antiresortivos con corticoides, terapias típicas en tratamiento de paciente con problemas neoplásicos.
Se puso en evidencia en todos los casos, en todas las actuaciones y en todas las decisiones la importancia de informar correctamente al paciente y el consentimiento informado. Hay situaciones que se puede suspender la medicación y se puede esperar a actuar o hay situaciones en las que hay que actuar y no se puede suspender la medicación, asumiendo los riesgos con conocimiento del paciente …
