Clinica Guitián, Vigo
Durante años, la colocación de implantes a mano alzada fue lo más habitual, es como hemos aprendido casi todos, diría que la mayoría de los que nos dedicamos a esto.
Aunque muchos profesionales son altamente hábiles, la posibilidad de cometer errores sigue siendo alta. Entre la planificación, la ejecución, especialmente en casos complejos o con anatomías comprometidas sabemos que se podrían generar problemas.
A finales del siglo pasado en la década de los 90 se comienzan utilizar las primeras férulas de cirugía guiada para implantes dentales, pero no es hasta principios de este siglo cuando comienzan a popularizarse las férulas o plantillas quirúrgicas para la cirugía guiada estática, con la aparición de la planificación en 3D y la posibilidad hoy en día de imprimir férulas basadas en el CBCT del paciente, se produjo un gran salto a la hora de aumentar la precisión de los tratamientos, sin embargo, esto requiere fabricar una férula quirúrgica antes de intervención y si deseamos cambiar algo durante la misma, por ejemplo la posición del implante por hallazgos imprevistos, todo lo que hemos hecho, no nos va a permitir continuar tal y como habíamos planificado y tendremos que pasar probablemente a hacer una cirugía invasiva frente a una mínimamente invasiva.
Actualmente, la cirugía asistida por navegación se ha integrado en la práctica habitual de algunos profesionales clínicos; sin embargo, aún es limitada la adopción generalizada de esta técnica entre los médicos. La cirugía navegada emplea un sistema de rastreo en tiempo real con cámaras y localizadores que guían al cirujano durante la preparación de lecho implantario, permitiendo correcciones y ajustes de manera instantánea.
Este último método podríamos ubicarlo en el punto intermedio entre la cirugía convencional y la robótica pura, ofreciendo un alto grado de control y precisión sin sacrificar la flexibilidad necesaria, que en ocasiones se requiere a la hora de realizar una intervención de este tipo.
Beneficios de la navegación dinámica
Visualización en tiempo real
La cirugía navegada nos proporciona una referencia tridimensional, de manera continua de los instrumentos que estemos empleando y de la anatomía del paciente. El cirujano puede ver exactamente en dónde está la fresa o el implante a medida que se avanza y de esta manera se pueden confirmar el ángulo y profundidad de manera instantánea, algo que sin duda mejora la seguridad y reduce enormemente el margen de error.
Mayor precisión
Distintas publicaciones señalan ya de manera evidente que la desviación en la posición y el ángulo del implante se reducen de una manera significativa con la navegación, sobre todo en comparación con la cirugía mano alzada, incluso estos estudios reportan ya valores de precisión superiores a los obtenidos con plantillas estáticas.
Flexibilidad y adaptación inmediata
Una limitación frecuente de las guías quirúrgicas es la dificultad que podemos tener para modificar el plan de tratamiento. Una vez que el paciente ya está en el sillón con una cirugía dinámica pilotada si se detectase por ejemplo hueso de menor densidad, y que nos obliga en ocasiones a cambiar la posición del implante, esto evitaría errores y podemos ajustar el fresado y la longitud de los implantes sobre la marcha, ya que el sistema está navegando con y por nosotros, no dependemos de una plantilla fija.
Procedimientos en el mismo día
Al no requerir la fabricación de una férula que se puede tardar horas y más frecuentemente días en elaborarse, es posible planificar y llevar a cabo la cirugía en una misma sesión, lo cual optimiza los tiempos y facilita la experiencia del paciente de una manera extraordinaria. Es una enorme ganancia de tiempo para todos.
Ergonomía para el profesional
La postura que empleamos en la navegación es una postura más erguida, ya que los monitores nos facilitan una visualización directa de la trayectoria, una pantalla y de esta manera, minimizamos, posiciones incómodas o inclinaciones excesivas sobre el paciente y sobre el campo quirúrgico.
Desmitificando las “desventajas” y la curva de aprendizaje de este método
Sabemos que muchos colegas podrían pensar que el uso de sistemas navegados supone una gran inversión de tiempo y un incremento en la complejidad técnica de nuestros procesos. Si bien existe una curva de aprendizaje, como ocurre con todas las tecnologías novedosas, una vez que se domina la planificación o ejecución fluyen con mucha rapidez
En efecto, si le dedicamos tiempo a la preparación inicial del caso, vamos a ganarlo en la precisión, lo que suele traducirse en cirugías más rápidas, con muchos menos imprevistos y que a la larga reduce el tiempo total invertido en cada tratamiento.
Aplicaciones clínicas de la cirugía navegada
Implantología en casos complejos: cuando tenemos poco volumen de hueso o existen estructuras anatómicas de riesgo, el nervio dentario, o seno maxilar, la navegación en tiempo real evita sorpresas inesperadas.
Pacientes edéntulos totales: usando un marcador especial para maxila o mandíbula y con los microtornillos de testigo, la navegación, nos permite colocar múltiples implantes con una precisión extraordinaria ahorrando tiempo y haciendo una cirugía mínimamente invasiva, al hacer por ejemplo, una técnica All On Four sin dar un solo punto de sutura, ya que no es necesario abrir un colgajo, nos permitirá hacer una carga inmediata con enorme precisión y eso es algo tremendamente satisfactorio, tanto para al paciente como para su entorno y para nuestro propio equipo.
Localización de dientes incluidos: usando estos dispositivos y estas técnicas, podemos aplicarlas para hacer un abordaje óptimo en el caso de terceros molares complejos con proximidad al nervio dentario o en relación íntima con el mismo, caninos incluidos, dientes supernumerarios, incluso nos puede permitir la localización de conductos a la hora de hacer una endodoncia, del mismo modo que podemos ver en directo la anatomía de la zona en la que nos estamos moviendo, podríamos ver también en directo la longitud de un conducto a la hora de hacer una endodoncia, la conductometría la estamos haciendo en el mismo momento del procedimiento y en directo.
Perspectiva académica y universitaria
Algunos colegas se plantean la pregunta de cómo introducir la cirugía navegada en las nuevas generaciones, creo que tienen más facilidad que nosotros para adoptarla, desde las universidades y centros de formación se pueden implementar simulaciones y hacer entrenamiento virtual para familiarizar a los odontólogos con la interfaz y la dinámica de la navegación.
La experiencia nos indica que tras las primeras 10 o 15 cirugías con supervisión y entrenamiento, los profesionales adquieren la confianza suficiente para hacerlas de manera rutinaria. El enfoque universitario además va a fomentar la investigación y la aplicación de los resultados clínicos objetivos, contribuyendo de esta manera a un nivel de evidencia que sustenta la eficacia y seguridad de esta técnica.
Consideraciones para la práctica diaria
Inversión en tecnología: un sistema de cirugía navegada requiere una inversión inicial tanto en el equipo como el entrenamiento del personal. No obstante, el retorno de inversión inicial se verá reflejado en la mayor satisfacción de los pacientes y en la eficacia de nuestros tratamientos y horas de ahorro de trabajo desde el momento en que la curva de aprendizaje se completa.
Flujo de trabajo digital: la cirugía navegada la podemos integrar en un flujo de trabajo con los CBCT, escáneres intraorales y software de planificación, prever cómo va a ser la prótesis, nos va a permitir hacer un trabajo de una implantología protéticamente guiada, es decir, vamos a poner unos implantes para una prótesis que es el objetivo último de nuestro tratamiento y no el contrario, hacer una prótesis para unos implantes que hemos puesto y a ver cómo nos arreglamos después, esta reflexión bajo mi punto de vista, forma parte ya de un acto de responsabilidad para con nuestros pacientes y con la profesión.
Vamos a poner unos implantes para una prótesis que es el objetivo último de nuestro tratamiento y no el contrario
Capacitación continua: en cualquier procedimiento actualizarse y mantener una curva de aprendizaje en ascenso. Es una de las claves para que esta herramienta sea realmente efectiva.
Conclusiones
La cirugía navegada hoy se posiciona como una opción de gran valor en la implantología actual. Ofrece ventajas indudables en la precisión del tratamiento, reduce complicaciones y amplía las posibilidades de brindar flexibilidad intraoperatoria. Y aunque es cierto que tiene una curva de aprendizaje y exige una adaptación tecnológica, los beneficios que ofrece tanto al profesional como al paciente son muy claros.
En un entorno, cada vez más competitivo y orientado hacia la excelencia en el que vivimos hoy en día, la cirugía pilotada se presenta como un aliado para quienes queremos ofrecer un tratamiento de máxima calidad, con menos trauma quirúrgico y postoperatorios muy benignos, ofreciendo de este modo una experiencia muy grata al paciente. Así, la integración de estos sistemas en nuestro día a día y en la formación de nuevos profesionales, creo que marcarán un paso definitivo hacia la implantología del futuro que estoy convencido, estará aliada con la robótica, tal y como está ocurriendo por ejemplo en los Estados Unidos y en China. Sería deseable que la legislación europea no se quedase atrás a la hora de permitir usar estos dispositivos. En los Estados Unidos, los robots están poniendo un implante cada seis minutos de media, 24 horas al día, 7 días a la semana 365 días en año.
En definitiva, esta tecnología no busca reemplazar la experiencia o el conocimiento clínico, sino hacerlos más fuertes. Es una herramienta que bien utilizada ofrece una forma más segura, predecible y eficaz de trabajar, esto nos acerca a una máxima que es ofrecer a nuestros pacientes lo mejor que les podemos dar.
Es nuestra obligación.
Ilustración 1 Posición ergonómica de trabajo
Ilustración 2 Pantalla de control de una cirugía pilotada
Ilustración 3 Colocación de in Implante lateral al nervio dentario
Ilustración 4 Proximidad extrema al nervio dentario
- Emery RW, Merritt SA, Lank K, Gibbs JD.
Accuracy of dynamic navigation for dental implant placement – Model-based evaluation. Implant placement is more accurate using dynamic navigation.
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2017;75(7):1377-1386. - Zhou W, Liu Z, Song L, Kuo CL, Shafer DM, Wu Y.
Clinical factors affecting the accuracy of guided implant surgery—A systematic review and meta-analysis.
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Current state of the art of computer-guided implant surgery.
Clinical Oral Implants Research. 2019;30(Suppl 16):121-138.
Comparison of the accuracy of implant placement with static vs. dynamic computer-assisted navigation systems: An in vitro study.
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- Behrooz M, Shafiabadi M, Khoschnau S, Stenport V.
Clinical evaluation of dynamic navigation system for implant placement: A pilot study comparing freehand, static-guided, and dynamic navigated surgery.
International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2021;36(4):789-796. - Ryu J, Lee JW, You M, Jeong CG, Seo JM.
A randomized controlled trial evaluating the accuracy and efficiency of static, dynamic, and freehand implant placement techniques. - Pattijn V, De Kestelier T, Pauwels R, Jacobs R.
Advances in dynamic navigation for dental implantology: A systematic review of current methodologies and outcomes (2017–2023).
International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2023;52(4):478-490.
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- Block MS, Emery RW, Cullum DR, Sheikh A.
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