Tratamiento mínimamente agresivo de fibroma osificante juvenil maxilar

AUTOR:
PEDRO MARTÍNEZ SEIJAS
Doctor en Medicina y Cirugía. Médico y Cirujano Oral y Maxilofacial. Máster en Ingeniería Biomédica.


INTRODUCCIÓN

El fibroma osificante juvenil es una lesión fibro-ósea benigna incluida en el grupo de los tumores fibro-óseos (1)

Es un tumor benigno de que crece en los senos para-nasales y en su crecimiento expansivo produce asimetría, lesión ocupante de espacio con proptosis.

Suele afectar a niños por debajo de los 15 años en el 80%, se origina en la órbita y los senos paranasales en el 90%.

Radiográficamente en la ortopantomografía (OPM) como en la tomografía axial computarizada (TAC), consiste en una lesión bien circunscrita, de crecimiento expansivo, heterogénea que entremezcla áreas radiopacas calcificadas (350-1000 unidades Houns-field (HU), con zonas de menor densidad (10-40 HU) (2). Según la localización y la edad del paciente puede tener incluidos en su interior gérmes de dientes definitivos.

El diagnóstico de presunción es clínico radiológico mediante ortopantomografía y TAC. El diagnóstico diferencial es con la displasia fibrosa y meningiomas. siendo la biopsia la que confirma el diagnóstico.

Hay tres formas de fibromas osificantes el clásico (afecta principalmente a la mandíbula), el fibroma osificante juvenil tipo psamomatoso y el fibroma osificante juvenil trabecular (3).

Foto 1. Tumoración maxilar izda.
Foto 1. Tumoración maxilar izda.

El tratamiento hay controversia y varía desde un tratamiento conservador con enucleación y legrado hasta un tratamiento agresivo con ostectomías segmentarias mandibulares o maxilectomías.

En la evolución tiene tendencia a la recidiva local 25 (3)-50% (4).

PALABRAS CLAVE

Fibroma osificante juvenil. Tumores fibro óseos. Piezocirugía. Biomodelo estereolitografico. Impresión 3D médica. Cirugía mínimamente agresiva.

CASO CLÍNICO

Se presenta un caso de una niña de 10 años de edad con aumento de volumen en hemicara izquierda a expensas del maxilar superior. No se asocia con traumatismos faciales.

Fotos 2 y 3. TAC inicial.
Fotos 2 y 3. TAC inicial.

El diagnostico clínico radiográfico (OPM y TAC) inicial displasia fibrosa vs fibroma osificante juvenil. La biopsia confirmo este último.

Se plantea un tratamiento mínimamente agresivo transoral, con la posibilidad de realizar cirugías de rescate en caso de la recidiva como alternativa a la maxilectomía que conlleva importantes secuela: perdida de los dientes desde el lateral hasta el molar, precisa de una reconstrucción compleja ya sea con partes blandas usando un colgajo regional de músculo temporal o microquirúrgico con autotrasplante complejo osteo fascio muscular (autotrasplante de peroné, cresta ilíaca o escapula) o una prótesis, todo ello en una paciente en crecimiento.

Foto 4. Biomodelo impreso en 3D.
Foto 4. Biomodelo impreso en 3D.

Usamos biomodelo impreso en 3D para la planificación de la cirugía, simular la resección adecuada y sobre ella preformar una malla reabsorbible de osteo-sinteosíntesis en polímeros de acido polilácticos con los estereoisómeros (D y L) y reconstruir el defecto con un bloque ß fosfato tricálcico fijado a la malla con pines reabsorbibles.

El tratamiento transoral mediante acceso al tumor con una incisión de Neumann (frenillo hasta tuberosidad).

Foto 5. Incisión de Neumann.
Foto 5. Incisión de Neumann.

Mediante el bisturí piezoeléctrico se realiza la resección del crecimiento extra sinusal y del componente intrasinusal.

 

Foto 6. Antrotomía sinusal piezoeléctrico.
Foto 6. Antrotomía sinusal piezoeléctrico.
Foto 7. Antrotomía exéresis hueso.
Foto 7. Antrotomía exéresis hueso.
Foto 8. Ostectomía bloque intrasinusal.
Foto 8. Ostectomía bloque intrasinusal.

Extracción dental transinusal: A través de la antrotomía sinusal creada se extrae el gérmen del 28.

Foto 9. Extracción trans sinusal 28.
Foto 9. Extracción trans sinusal 28.

Tras un legrado profuso de la cavidad se procede a la reconstrucción con la malla reabsorbible y el bloque modelado de ß fosfato tricálcico para la reconstrucción de un defecto óseo crítico.

Foto 10. Modelado malla reabsorbible.
Foto 10. Modelado malla reabsorbible.
Foto 11. Modelado malla reabsorbible.
Foto 11. Modelado malla reabsorbible.
Foto 12. Modelado de ß fosfato tricálcico.
Foto 12. Modelado de ß fosfato tricálcico.
Foto 13. Reconstrucción de la antrotomía sinusal.
Foto 14. Sutura.
Foto 14. Sutura.

En los controles postquirúrgicos, se constata una recidiva local sinusal a los 2 años de la intervención.

En la TAC a los 2 años de la cirugía en que se aprecia una adecuada regeneración del defecto óseo crítico.

Foto 15. Regeneración del defecto óseo crítico.
Foto 15. Regeneración del defecto óseo crítico.
Foto 16. Recurrencia intrasinusal.
Foto 16. Recurrencia intrasinusal.

Se procede a realizar el mismo procedimiento minimamente agresivo.

Foto 17. Incisión de Neumann sobre la anterior.
Foto 17. Incisión de Neumann sobre la anterior.
Foto 18. Antrotomía con piezocirugía.
Foto 18. Antrotomía con piezocirugía.
Foto 19. Hueso resecado de la antrotomía y legrado intrasinusal.
Foto 19. Hueso resecado de la antrotomía y legrado intrasinusal.
Foto 20. Modelado de bloque de ß fosfato tricálcico para reconstrucción de la antrostomía.
Foto 20. Modelado de bloque de ß fosfato tricálcico para reconstrucción de la antrostomía.
Foto 21. Malla y bloque modelado.
Foto 21. Malla y bloque modelado.
Foto 22. Reconstrucción de la antrostomía.
Foto 22. Reconstrucción de la antrostomía.

En los controles clínico y radiológicos posterior a la recidiva a los dos y cinco años, se encuentra libre de lesión. Sigue en controles.

Foto 23. Ortopantomografía a los dos años de la cirugía de la recidiva.
Foto 23. Ortopantomografía a los dos años de la cirugía de la recidiva.
Foto 24. Ortopantomografía a los cinco años de la cirugía de la recidiva.
Foto 24. Ortopantomografía a los cinco años de la cirugía de la recidiva.
Foto 25. TAC a los cinco años de la cirugía con reconstrucción de la antrostomía.
Foto 25. TAC a los cinco años de la cirugía con reconstrucción de la antrostomía.
Foto 26. TAC a los cinco años de la cirugía de la recidiva. Libre de lesión
Foto 26. TAC a los cinco años de la cirugía de la recidiva. Libre de lesión

BIBLIOGRAFÍA

1.- Aksoud C, Laujac MH, Princ G. Fibrome cémento-ossifiant ou dysplasie fibreuse? A propos d’un cas. Actual Odontostomatol 2000;54:287—92.

2.- Nackaerts O, Maes F, Yan H, Couto Souza P, Pauwels R, Jacobs R. Analysis of intensity variability in multislice and cone beam computed tomography. Clin Oral Implants Res.2011;22(8):873-9.

3.- Wassef M. Lésions non odontogènes des mâchoires: lésion fibro-ossifiante. Bulletin de la division fran ̧caise de l’AIP 2006;44.

4.- Thankappan S, Nair S, Thomas V. Psammomatoid and trabecular variants of juvenile ossifying fibroma-two case reports. Indian J Radiol Imaging 2009;19:116—9

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