Resumen
Máster en Cirugía e Implantología oral. US Experto en Cirugía avanzada con atrofias óseas severas y cirugía de implantes Cigomáticos. INEPO
Director médico del área de cirugía. Formación en implantología.
Ponente de cursos nacionales e internacionales de cirugía.
la colocación de implantes es considerada como la mejor forma de reponer los dientes perdidos desde hace muchos años, restableciendo así la estética y función perdidas. Los protocolos iniciales contraindicaban la carga inmediata debido a la necesidad de un período entre 3 y 6 meses para colgar la carga. Sin embargo, a lo largo de las últimas décadas, numerosos estudios han alcanzado el éxito clínico de una rehabilitación bimaxilar en un paciente completamente edéntulo con 6 implantes de conexión interna, recibiendo una carga inmediata con provisionalización y siendo ferulizados mediante la electrosoldadura intraoral.
Palabras clave: carga inmediata, rehabilitación completa, electrosoldadura intraoral, CAD/CAM.
Abstract
Implant placement is considered the best way to replace teeth that have been lost since many years, thus restoring lost aesthetics and function. The initial protocols contraindicated inmediate loading due to the need for a period between 3 and 6 months to place the load. However, over the past decades, many studies have achieved the clinical sucess for the treatment, making it one of the most widely used methods for implant prosthesis restorations.
This case describes a bimazillary rehabilitation in a completely edetulous patient with 6 implants of internal connection, receiving an inmediate load with provisionalization and being splited using intraoral electro-welding.
key words: inmediate loading, complete rehabilitation, intraoral electro-welding, CAD/CAM.
Introducción
El edentulismo tanto total como parcial, supone un gran problema psicológico para los pacientes debido al compromiso fonético, estético y funcional. Actualmente, la Implantología es la mejor alternativa para sustituir los dientes perdidos y recuperar las funciones requeridas.1
Entre los diferentes tipos de prótesis, las mucosoportadas suponen para muchos pacientes problemas de movilidad y buscan una solución a largo plazo.2
La técnica de carga inmediata devuelve la función masticatoria, estética y fonatoria que busca el paciente. Es una técnica efectiva que ofrece la colocación de implantes y rehabilitación protésica en un corto período de tiempo. Es importante repartir bien los implantes en cada arcada para distribuir las fuerzas masticatorias.
Si realizamos una prótesis provisional tras la carga inmediata, los implantes deben estar ferulizados y no debe ser retirada hasta 3 meses después de la intervención para conseguir la osteointegración. Se trata de una técnica que está contraindicada en casos de bruxismo, ya que el exceso de carga oclusal supondría un riesgo para la carga de los implantes.3,4,5,6,7
También tiene que tenerse en cuenta la atrofia ósea que puede sufrir el paciente. Es un proceso que se da con los años y se acelera con las extracciones dentales. Cuando el hueso está estimulado mecánicamente como en la técnica de carga inmediata, se aumenta la formación de hueso alveolar alrededor de los implantes, mejorando el proceso de cicatrización y osteointegración.2,3,4
Por otro lado, tras la colocación de implantes de carga inmediata y la provisionalziación, la electrosoldadura intraoral consigue un buen anclaje inicial. La estabilidad primaria de los implantes es fundamental para este tipo de tratamiento. La técnica consiste en soldar barras de titanio grado II de un diámetro de 1,5 mm a los pilares provisionales previamente atornillados sobre los implantes. Gracias a la gran intensidad eléctrica se consigue una temperatura tan alta que produce deformación y unión de los metales. Es una técnica segura para los tejidos periimplantarios. La estabilidad y resistencia conseguidas evita movimientos superiores a 150 µm. De esta manera se consigue una restauración inmediata tras la cirugía, retención y estabilidad de los implantes y menos fractura de los mismos.8,9,10
La tecnología ha permitido el desarrollo del CAD/ CAM (diseño asistido por ordenador) que nos aporta un margen de error casi nulo. Este proceso simplifi ca los tiempos de elaboración de restauraciones dentales y es económico. Se usa sobre todo para la elaboración de prótesis fi ja, dando lugar a restauraciones de porcelana, resina compuesta o metal.11, 12, 13,14
Una buena técnica quirúrgica, con las visitas y tiempos establecidos por el odontólogo y una buena higiene por parte del paciente, son las bases del éxito del tratamiento.
DESARROLLO
Se presenta un caso de un paciente hombre de 76 años, portador de prótesis completa removible, no fumador, no tiene alergias y padece diabetes e hipertensión arterial. No informa sobre el tipo de medicación que toma.
Llega al centro de Formación en Implantología refiriendo rotura de su “dentadura postiza” y solicitando un tratamiento fijo para recuperar la estabilidad y función que no tenía. Se le informa al paciente del protocolo del tratamiento con implantes además de los aspectos diagnósticos, quirúrgicos, prostodónticos y de mantenimiento. El paciente autorizó el tratamiento mediante el consentimiento informado.
Durante la exploración clínica extraoral se observa la pérdida de la dimensión vertical, la presencia de arrugas peribucales y labios adelgazados debido a la ausencia total de piezas dentales (Figura 1). En la exploración
clínica intraoral se observa macroglosia, una avanzada e irregular reabsorción del hueso alveolar residual y escasa encía epitelizada (Figura 2).
Para la planificación de la colocación de los implantes, la exploración clínica se complementa con la radiológica. La Radiografía Panorámica (OPG) (Figura 3) y la Tomografía Axial Computarizada (TAC) (Figura 4) nos permiten obtener la medición de los implantes y su punto de colocación.
Además, la Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT) nos informa sobre la cantidad y calidad ósea prequirúrgica. (Figura 5)
PLAN DE TRATAMIENTO
En el maxilar
- Colocación de implantes en 12, 14, 16, 22, 24, 26.
- Provisional fijo superior de carga inmediata con electrosoldadura intraoral, desde 16-26.
- Prótesis fija superior elaborada mediante CAD-CAM.
En la mandíbula - Colocación de implantes en 32, 34, 36, 42, 44, 46.
- Provisional fijo inferior de carga inmediata con electrosoldadura intraoral, desde la posición 36-46.
- Prótesis fija inferior elaborada mediante CAM-CAM.
TRATAMIENTO
Tras la elaboración de la historia clínica, anamnesis, exploración clínica y radiológica y firma del consentimiento informado se procede a la planificación de la cirugía.
Antes de la cirugía, se comprueba que los niveles de glucosa sean menores de 180 mg/dL para trabajar con un margen de seguridad, se cita al paciente por la mañana y se infiltra de manera local la anestesia Articaína 4 % + Epinefrina 1:100.000 en ambas arcadas como dosis máxima por sus patologías.
En el maxilar
Se comienza la intervención con la incisión lineal y despegamiento a espesor total en la maxilar. Los implantes planificados se colocan en 12, 14, 16, 22, 24, 26 según la secuencia de fresado del fabricante con irrigación constante con suero. Los implantes son RADHEX ®, de la línea PHIA, de titanio puro y conexión interna hexagonal.
Las referencias y medidas son las siguientes:
- 12, 14, 16, 22, 24, 26: 10 mm de longitud y 4 mm de diámetro. Una vez preparado el alveolo, se procede a la colocación de cada implante en la arcada superior a una velocidad de 25 rpm y un torque de 40 N/cm, con el apoyo del set de la caja quirúrgica utilizada. (Figura 6)
Una vez introducidos los implantes, se colocan los pilares transepiteliales (Figura 7) con pomada antibiótica TERRAMICINA® y se posicionan los pilares de carga inmediata sobre los que se pondrá la prótesis provisional superior. Por último se sutura con puntos simples utilizando una sutura reabsorbible de ácido poliglicólico (PGA) de 3/0 de grosor.
Para ferulizar los implantes colocados, se utilizó la técnica de a electrosoldadura intraoral, Por medio de dos barras de titanio grado II. (Figura 8)
En la mandíbula
La preparación quirúrgica de la arcada inferior siguió el mismo protocolo. Se realiza la incisión lineal y despegamiento a espesor total en la mandíbula. Se realiza la secuencia de fresado para la colocación de implantes según el fabricante en 32, 34, 36, 42, 44, 46 de la misma marca y modelo que los superiores.
Este tipo de implante por su diseño permite obtener una estabilidad primaria, necesaria para la carga inmediata.
Las referencias y medidas son las siguientes:
- 32, 34, 36, 42, 44, 46: 10 mm de longitud y 4 mm de diámetro.
Una vez colocados los implantes, se procede al posicionamiento de los pilares transepiteliales multiunit® inferiores , impregnados de nuevo en pomada antibiótica . Seguidamente se fijan los pilares de carga inmediata (Figura 9) y se sutura los tejidos con PGA de 3/0 de grosor con puntos simples.
Por último, usando las dos barras de titanio grado II de 1 mm y 1,5 mm de diámetro, se realiza la electrosoldadura intraoral. De esta manera conseguimos ferulizar la estructura y proteger los tejidos aportando estabilidad.
Prótesis provisionales
Tras ferulizar en ambas arcadas por medio de la electrosoldadura los pilares de carga inmediata, se continúa el tratamiento con la confección de las prótesis provisionales, comenzando así la remodelación ósea y tisular el mismo día de la cirugía y aportando al paciente estética y función.
Se aplica a la estructura metálica realizada, resina acrílica autopolimerizable a lo que se le añade un frente de resina confeccionado anteriormente. Se ajusta el frente aportando un contorneado anatómico respetando los tejidos blandos y ajustando la oclusión de ambas arcadas. (Figura 10)
Una vez realizado esto, se establece el protocolo de revisiones de 3-6 meses tras la cirugía para comprobar la osteointegración de los implantes y que todo siga su curso normal. Se realiza un nuevo CBCT para su comprobación.
Prótesis definitiva
Tras conseguir la osteointegración, se toman las medidas y registros necesarios para la elaboración de la prótesis fija superior e inferior de metal-porcelana.
Retiramos la prótesis provisional y se toman los registros estéticos enviándolos al laboratorio. Una vez en el laboratorio el técnico mediante la tecnología CAD/CAM planifica el diseño protésico en tres dimensiones. (Figura 11)
Primero el laboratorio envía la prueba de metal (Figura 12) de la prótesis para comprobar el ajuste y espacio protésico. Tras esto, se vuelve a enviar a laboratorio con el registro oclusal para el recubrimiento estético con porcelana feldespática.
Una vez terminada la prótesis final y colocada en la boca del paciente (Figura 13), se le dan instrucciones de higiene y mantenimiento de implantes y prótesis. Se le da importancia a las revisiones periódicas para una buena evolución del tratamiento realizado. También se realiza un CBCT de control (Figuras 14 y 15).
DISCUSIÓN
Debido al restablecimiento estético, funcional y psicológico del paciente y el alto nivel de satisfacción, este tipo de rehabilitación completa es una de las más demandas por los pacientes.
El protocolo de carga convencional supone una gran desventaja debido a los tiempos de espera. Aunque ambos tipos descargas siguen los mismos objetivos: diseño y planificación del plan de tratamiento, valoración de las expectativas del paciente, evaluación de la calidad y cantidad de tejido óseo y tisular y verificación de patología ósea.15,16
El Dr. Leonard Linkow fue pionero en la técnica de carga inmediata en los años setenta. Después en los años ochenta Branemark realizó investigaciones añadiendo nuevas posibilidades de tratamiento. En aquellos tiempos el porcentaje de éxito era menor que el de los implantes en dos fases. Sin embargo, modificando factores como la biomecánica y el diseño de los implantes se consiguió un éxito entre 95-100%.17
Se deben considerar una serie de características para la elaboración de la carga inmediata. Tarnow en 1997 y otros autores hablaron de ellas para obtener la estabilización de los implantes, son las siguientes:18,19,20
CONCEPTOS CLÁSICOS:
- Estabilidad primaria del implante
- Ferulización de los mismos
- Provisionalización para su ferulización, previniendo así el movimiento en el período de cicatrización
- Tratamiento multidisciplinar
Posteriormente se establecieron los criterios actuales de la carga
inmediata: - Ubicación y No de implantes
- Estado de cicatrización del lecho óseo receptor
- Tipo de implante y superficie
- Longitud de los implantes
- Tipo de prótesis
- Estabilidad inicial
Actualmente con el uso de la técnica del CAD/CAM se crea un
margen de error casi nulo.11,13
Para alcanzar esa estabilidad inicial se usa la técnica de la electrosoldadura intraoral, obteniéndose una restauración base fija que evita los movimientos en la osteointegración de los implantes y aportando un ajuste pasivo de la prótesis sobre los pilares.21,22
La prótesis provisional colocada sobre la electrosoldadura debe permitir la correcta cicatrización de los tejidos blandos y establecer una buena relación oclusal de una arcada con su antagonista.21, 23
CONCLUSIÓN
Para poder llevar a cabo una correcta rehabilitación completa es imprescindible realizar un buen estudio intra y extraoral .
Para reducir los tiempos protésicos y que la rehabilitación sea menos traumática se escoge la carga inmediata .
Numerosos estudios nos permiten concluir que es un tratamiento predecible y que supone numerosas ventajas respecto al protocolo de carga convencional.
Por medio de la electrosoldadura intraoral conseguimos alcanzar la estabilidad primaria favoreciendo así la osteointegración de los implantes.
Mediante el CAD/CAM simplificamos y perfeccionamos la elaboración de la prótesis y el paciente recupera la función y estética desde el primer momento con la colocación de la prótesis provisional fija.
