IMPORTANCIA DEL USO CLINICO DEL CBCT EN ENDODONCIA.

Dr. Jesús Santos Carbajo¹, Dr. Roberto C. Aza García², Dr. José María Malfaz Vázquez³, Dr. Borja Zabalegui Andonegui⁴.

¹ Profesor Centro de Formación en Endodoncia Clínica y Microscópica Borja Zabalegui. Práctica privada en Endodoncia y Microcirugía Endodóntica en León.

Fellow of the International College of Dentists.

² Formación Postgrado en Endodoncia Clínica y Microscópica. Centro de Formación en Endodoncia Clínica y Microscópica Borja Zabalegui.

Master Endodocia Avanzada. UEM.

Fellow of the International College of Dentists

Práctica Privada. Madrid

³ Specialty Certificated in Endodontics, University of Southern California. Los Angeles. California. USA.

Doctor en Medicina y Cirugía. Universidad de Granada.

Presidente de la Asociación Española de Endodoncia (AEDE). 2014-2017.

Fellow of the International College of Dentists

Práctica Privada en exclusiva en Endodoncia, Microcirugía Endodóntica y Traumatología Dental. Valladolid

⁴ Profesor Titular Patología y Terapéutica Dental. Universidad País Vasco. UPV/EHU.

Specialty Certificated in Endodontics, University of Southern California. Los Angeles. California. USA.

Profesor y Director Centro Formación Endodoncia Clínica y Microscópica Borja Zabalegui. Leioa. Bizkaia.

Fellow of the International College of Dentists

Práctica Privada en exclusiva en Endodoncia, Microcirugía Endodóntica y Traumatología Dental. Bilbao.

INTRODUCCIÓN.

El examen radiológico es una parte esencial en el diagnóstico, plan de tratamiento y control en endodoncia. La información obtenida mediante este examen junto con la historia clínica, signos y síntomas van a determinar la toma de decisiones clínicas para establecer un plan de tratamiento adecuado. Sin embargo, el examen radiológico convencional en 2 dimensiones tiene muchas limitaciones, principalmente debido a que es una representación bidimensional de estructuras tridimensionales. Su interpretación también puede verse dificultada por la anatomía de cada región, la superposición de otros dientes y estructuras dento-alveolares adyacentes, así como la distorsión geométrica producida por las estructuras anatómicas circundantes ^1,2.

              La Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC) también denominada en inglés Cone Beam Computed Tomgraphy (CBCT) supera las limitaciones de los métodos de imagen convencionales en dos dimensiones, ya que nos permite visualizar tanto la dentición como su relación con las estructuras anatómicas circundantes en tres dimensiones³. Desde su introducción en odontología hace más de 20 años, sus aplicaciones se han expandido en todos los campos como la endodoncia, ortodoncia, implantología, periodoncia, etc. Quizás sea en el campo de la endodoncia donde tiene más aplicaciones, como nos demuestra la Asociación Americana de Endodoncia (AAE) junto con la Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial (AOMR), en sus recomendaciones del uso de esta tecnología en endodoncia y que establecieron, primero en el año 2010 ⁴ y posteriormente actualizaron en 2015 ⁵;

• Diagnóstico. Cuando nos enfrentamos a casos con signos clínicos contradictorios o no específicos en dientes con o sin tratamiento endodóntico previo ^{6, 7}.
• Tratamiento inicial. Dientes con morfología compleja o conductos accesorios. En dientes con conductos calcificados para su identificación y localización ^{8, 9}.
• Retratamiento no quirúrgico. En la detección de fractura radicular vertical cuando la radiografía intraoral en 2 dimensiones no es concluyente ^{10, 11}. Cuando se evalúa la no curación de un tratamiento de conductos previo y tenemos que determinar la necesidad de realizar otro tratamiento ya sea no quirúrgico, quirúrgico o extracción ¹². Cuando a la hora de realizar un retratamiento no quirúrgico, necesitemos valorar la presencia de complicaciones como sobre-extensión del material de obturación, instrumentos separados y localización de perforaciones ¹³.
• Retratamiento quirúrgico. Para realizar la planificación pre-quirúrgica, localizar los ápices radiculares y su relación con las estructuras anatómicas adyacentes ¹⁴.
• Para el diagnóstico y manejo de casos de traumatología dento-alveolar, fracturas radiculares, luxaciones y/o desplazamientos de dientes así como localización de fracturas alveolares ¹⁵.
• En la localización y diferenciación de reabsorciones internas o externas, la determinación de un tratamiento apropiado y su pronóstico ^{16, 17}.
• En la ausencia de signos y síntomas, si el examen radiológico mediante CBCT fue la modalidad escogida para la evaluación y el tratamiento, puede ser también el modo de elección para la evaluación de la curación del tratamiento realizado ^{18, 19}.

               Sin embargo, aunque sus indicaciones son claras, la utilización de la tecnología CBCT en endodoncia no está indicado de manera rutinaria. La historia clínica del paciente y el examen clínico deben justificar el uso del CBCT, demostrando que los beneficios para el paciente sobrepasan los riesgos potenciales ⁴. Tenemos a nuestra disposición en el mercado actual un gran número de fabricantes y modelos de CBCT  disponibles, pero no todas estas unidades están indicadas para su uso en endodoncia ²⁰. Para la mayoría de las indicaciones en endodoncia, es preferible utilizar unidades de CBCT con el campo de adquisición (FOV) limitado al área a tratar, así emitiremos menor radiación para el paciente, obtendremos una mayor resolución espacial, y un volumen de datos menor que interpretar ⁵.  Debemos seleccionar el protocolo más apropiado de adquisición de imágenes para respetar el principio ALARA ( As Low As Reasonably Achievable) y así reducir la dosis efectiva para el paciente ⁵. Sin embargo no debemos olvidar que en endodoncia necesitamos la más alta calidad de imagen y una resolución óptima, por lo que recomendamos protocolos de adquisición con un tamaño de vóxel inferior a 100 mm para poder visualizar y detectar de manera precisa alteraciones en el ligamento periodontal, fracturas radiculares, lesiones periapicales, reabsorciones o para su uso en traumatología dento-alveolar ^{20, 21, 22, 23}. Debemos tener en cuenta que en determinadas circunstancias, la utilización de un CBCT de campo limitado puede reducir la dosis de radiación al paciente en comparación con la radiografía periapical. El uso de sistemas de CBCT de campo limitado puede proveernos de imágenes en tres dimensiones de varios dientes y estructuras anatómicas circundantes con aproximadamente la misma dosis de radiación que dos radiografía periapicales, y por tanto reducir la dosis de radiación en casos complejos donde a veces realizamos múltiples proyecciones con la radiología convencional ⁴.

              Esta tecnología, sin embargo, presenta también algunas limitaciones, que pueden ser debidas a la geometría de la proyección del haz de rayos X, sensibilidad del detector y resolución de contraste. Todos estos factores junto con los artefactos, ruido y pobre contraste de los tejidos blandos influirán en la nitidez de la imagen y su capacidad diagnóstica ^{22, 24}. Por tanto, debemos tener un conocimiento técnico mínimo de las cualidades físicas de esta tecnología para poder realizar una adquisición de datos que sea correcta en cuanto a la radiación del paciente (la menor posible) y la resolución espacial (la mayor posible) para la tarea diagnóstica que vamos a realizar.

              El objetivo de este artículo es mostrar la importancia del uso del CBCT en la práctica clínica diaria, donde sin la información obtenida mediante esta tecnología, sería imposible realizar un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado de los siguientes casos clínicos.

CASO CLÍNICO 1.

              Paciente de 42 años de edad que acude a consulta y refiere un cuadro clínico doloroso intenso de dos días de duración y que no remite con medicación antiinflamatoria. Posteriormente desarrolla un cuadro inflamatorio de osteoflemón en el maxilar inferior, que según nos refiere le ha mantenido hospitalizado durante 5 días. Con estas referencias, solamente nos cabe pensar que el paciente ha desarrollado un cuadro infeccioso inflamatorio del suelo de la boca con posible obstrucción faríngea.

              En el examen radiográfico (Fig. 1a) observamos que el diente 4.7 presenta un tratamiento de conductos deficiente y una periodontitis apical crónica en ese diente. Realizamos un examen complementario mediante CBCT (CS 9000 3D) de campo limitado y tamaño de vóxel de 76 mm. En el corte sagital (Fig. 1b) observamos la gran extensión de la lesión periapical en sentido mesio-distal y la afectación del conducto dentario. En la reconstrucción volumétrica (Fig. 1c) se aprecia la perforación de la cortical lingual del maxilar inferior por encima del surco milohioideo. Los diferentes cortes coronales (Fig. 1d) evidencian la extensión de la periodontitis apical en sentido vestíbulo-lingual y su extensión hacia la cortical lingual del maxilar inferior . Los cortes axiales (Fig. 1e y 1f) muestran la extensión en sentido mesio-distal y vestíbulo-lingual de la periodontitis apical así como la comunicación hacia la cortical lingual del maxilar inferior con perforación de ésta, lo que explicaría el proceso infeccioso inflamatorio del suelo de la boca que refiere el paciente y por el que estuvo hospitalizado.

              A la vista de los signos y síntomas clínicos, el examen radiográfico (Fig. 2a) y los datos obtenidos mediante el  CBCT, el plan de tratamiento que se indicó fue la realización del retratamiento endodóntico no quirúrgico del diente 4.7. (Fig. 2b)

              En el control realizado a los 6 meses, el paciente refiere que han desaparecido los signos y síntomas clínicos de inflamación y dolor. El examen radiográfico (Fig. 2c) revela la desaparición del área radiolúcida periapical localizada en el diente 4.7. El CBCT de control a los 6 meses evidencia la curación de la lesión periapical, regeneración ósea y cortical lingual íntegra en el corte coronal (Fig. 2d), reconstrucción volumétrica (Fig. 2e) y corte sagital (Fig. 2f).

CASO CLÍNICO 2.

              Paciente de 34 años que acude a consulta y refiere presencia de una fístula en diente 2.6. El examen radiográfico (Fig. 3a) muestra en el diente 2.6 un tratamiento de conductos con una obturación deficiente e imagen radiolúcida periapical en la raíz mesio-vestibular. Realizamos CBCT (CS 9000 3D) de campo de adquisición localizado y alta resolución (76 mm). En el corte sagital (Fig. 3b), observamos el tamaño real de la lesión periapical en sentido mesio-distal, así como la perforación del suelo de la cortical del seno maxilar. El corte coronal de la raíz mesio-vestibular (Fig. 3c) muestra la presencia del conducto mesio-palatino no tratado así como la comunicación de la lesión periapical con el seno maxilar. En el corte axial (Fig. 3d), confirmamos la presencia del conducto mesio-palatino sin tratar y la pérdida de la cortical externa vestibular. La reconstrucción volumétrica (Fig. 3e) evidencia la perforación de la cortical externa lo que se relaciona con la presencia de la fístula a ese nivel, que observamos en el examen clínico.

              El plan de tratamiento propuesto fue realizar el retratamiento endodóntico no quirúrgico para conformar, desinfectar y obturar el sistema de conductos en su totalidad.            

              En el control realizado a los 6 meses, el examen clínico muestra la desaparición de la fístula a nivel del diente 2.6. El examen radiográfico (Fig. 3f) muestra el retratamiento endodóntico no quirúrgico realizado y desaparición del área radiolúcida localizada en la raíz mesio-vestibular del diente 2.6. En el CBCT de control a los 6 meses, el corte sagital (Fig. 3g) evidencia la curación de la periodontitis apical y la recuperación de la cortical del suelo del seno maxilar. En el corte coronal (Fig. 3h) y corte axial (Fig. 3i) observamos la curación de la lesión periapical y la obturación del sistema de conductos de la raíz mesio-vestibular. La reconstrucción volumétrica (Fig. 3j) confirma los datos obtenidos de los cortes anteriores con la reparación de la perforación de la cortical vestibular a nivel del diente 2.6.

CASO CLÍNICO 3.

              Paciente que acude a consulta y que refiere oscurecimiento del incisivo central superior izquierdo (Fig. 4a). El examen radiográfico (Fig. 4b) muestra una reabsorción interna del diente 2.1 así como un área radiolúcida localizada distalmente al diente 2.1 en el tercio medio y apical. Realizamos CBCT (CS 9000 3D) de campo limitado y alta resolución (76 mm) donde observamos en los cortes sagital (fig. 4c), coronal (Fig. 4d) y axial (Fig. 4e ) la extensión de la reabsorción en todos los planos, la pérdida ósea asociada a la reabsorción así como la pérdida de la cortical palatina del diente 2.1. En la reconstrucción volumétrica (Fig. 4f y 4g) confirmamos todos los datos observados en los diferentes planos anteriormente.

              Con los datos obtenidos y la motivación del paciente por mantener su diente, se indicó realizar el tratamiento de conductos de dicho diente (Fig. 5b ) y posterior blanqueamiento interno. En los diferentes controles radiográficos realizados al año (Fig. 5c), 2 años (fig. 5d) y 4 años (Fig. 5e) se confirma la desaparición del área radiolúcida localizada en el diente 2.1 y el sellado de la reabsorción interna perforante.

              En el control clínico realizado al año, observamos el resultado del blanqueamiento interno realizado al diente 2.1 (Fig. 6a). En el CBCT de control al año, confirmamos la curación de la patología periapical asociada a la reabsorción interna del diente, sellado de la reabsorción interna perforante y reparación de la cortical palatina en los cortes sagital (Fig. 6b) y axial (Fig. 6c) así como en la reconstrucción volumétrica (Fig. 6d y 6e) donde confirmamos la formación de nuevo hueso o Endohueso (término acuñado por el Dr. Borja Zabalegui).

CONCLUSIÓN.

El CBCT se ha convertido en una herramienta básica para el diagnóstico, plan de tratamiento y control de nuestros tratamientos en endodoncia. Sin embargo, no debe usarse de manera rutinaria ya que su utilización debe estar justificada. Debemos tener en cuenta que no todos los equipos de CBCT disponibles en el mercado son válidos para su utilización en endodoncia, ya que necesitamos una muy alta calidad de imagen con una resolución óptima, alto contraste y ausencia de artefactos.

Este artículo evidencia con 3 casos clínicos la indispensable ayuda de esta tecnología para realizar un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado, evidenciando en los controles posteriores, la capacidad de regeneración ósea alveolar de nuestros tratamientos endodónticos, cuando son realizados correctamente.