Tras la cita de Córdoba en el exitoso congreso anual de SECIB (ver crónica en la página web ww.odontologosdehoy.com) se reinicia el ciclo de conferencias On Line de “SECIB Formación”. En esta ocasión el 19 de octubre a las 21 horas la Dra. Berta García Mira de SECIB presento al Dr. RUI FIGUEIREDO, que habló de las “Complicaciones asociadas a procedimientos de elevación de seno maxilar».
“Complicaciones asociadas a procedimientos de elevación de seno maxilar”
Dr. Rui Figueiredo
“No se debería iniciar un procedimiento quirúrgico, si no se sabe enfrentar a sus posibles complicaciones …”
Explicó que en cuanto a las técnicas de regeneración ósea guiada en el maxilar que conocemos como “elevación de seno” existen dos técnicas clásicas que se diferencian en el tipo de abordaje:
- Abordaje Trascrestal: usando distintos instrumentos “elevadores” “compactadores” bien rotatorios o manuales y a través del reborde alveolar en su “cenit”, conseguir hacer espacio debajo de la membrana del seno para introducir bio material o injerto autólogo que permita colocar los implantes programados. De esta técnica resalta que la tasa de éxito y supervivencia de los implantes colocados baja si existe menos de 5 mm de tejido óseo residual. Y por tanto está indicada cuando al menos existen estos 5 mm de tejido óseo residual y buscamos una ganancia de 2 o 3 mm.
- Abordaje Lateral: esta técnica se realiza abriendo una “ventana” lateral alta en la zona del fondo de vestíbulo intraoral a través de un colgajo de espesor total, a una altura del maxilar apropiada determinada e identificada con CBCT. Se realiza mediante osteotomía con distintos tipos de instrumentos según preferencias. Separando, despegando, elevando la membrana del seno a fin de conseguir espacio para el rellenado con bio materiales o con tejido óseo autólogo. Indicada cuando el espesor de tejido óseo residual es menor de 5 mm o en otras conveniencias del cirujano o necesidades de rehabilitación.
Complicaciones Intraoperatorias:
Perforación de la membrana sinusal.
Según explica, la complicación más prevalente durante las maniobras de osteotomía o de despegamiento es la perforación de la membrana sinusal.
Dio claves para poder predecirlas, indicando factores que favorecería la perforación … como son el uso de fresado de demasiado agresivo, la existencia de septos sinusales enseñando a identificarlos, recomendando evitar empezar a despegar en su proximidad. Identifico también como riesgo de perforación la existencia de altura ósea residual ósea mínima, aconsejando ser muy cuidadoso. Aconsejó que al despegar la membrana se debe empezar por los puntos más sencillos y accesibles dejando los septos para el final. Consiguiendo con el despegue previo lejano a la zona del septo que la membrana sea más laxa y flexible evitando que la tensión de la membrana favorezca su perforación. Otro de los factores favorecedores sería el espesor de la membrana tanto por exceso como por defecto.
Para disminuir el riesgo de perforación recomienda entre otras técnicas de osteotomía, a la hora de hacer “la ventana” en la pared ósea, el uso por ejemplo de tecnología piezoeléctrica. En caso de usar instrumentos rotatorios como la “pieza de mano” quirúrgica recomienda usar fresas de diamante de grano fino cuyo corte es menos agresivo y más paulatino. Pero entre estas, aconseja de forma especial el uso de los “rascadores de hueso manual desechables de un solo uso” para hacer este acceso de la ventana al seno, permitiendo una osteotomía más progresiva, además con esta técnica permite “recolectar” hueso autólogo para injertar.
Al hacer la separación con las “cucharillas de elevación” recomienda su uso por la parte “roma” y siempre estar en contacto con la pared ósea interna del seno, disecando o despegando sin empujar la membrana.
De todas formas, concluye que la perforación de la membrana NO es motivo para “abortar” el procedimiento, ni determinante a la hora influir en el fracaso o éxito del tratamiento. Siempre y cuando sepamos cómo manejarnos ante esta situación.
Así describió como se puede solucionar. Primero, una vez producida la perforación hay que evitar seguir despegando por la zona próxima a esta. Hay que seguir despegando, pero por otra zona más alejada, que permita reducir la tensión de la membrana, que hará que el área perforada se reduzca en sí mismo aprovechando el efecto elástico por un lado y la pérdida de tensión por otro. Aconsejando el uso de una membrana reabsorbible de colágeno ante una perforación. Colocándola de barrera, teniendo la precaución de dejar un borde de esta asomando por la ventana en su parte superior, a fin de tener control para que no se desplace en el rellenado con el injerto.
Hemorragia intraoperatoria
La Hemorragia intraoperatoria por perforación de Vasos en la osteotomía o en el despegamiento, es otra de las complicaciones intraoperatorias que se describieron. A veces estos vasos sanguíneos se ven en los CBCT si son de suficiente tamaño y tiene trayectos intraóseos, pero si no puede que no se vean esto no quiere decir que no existan. Según refiere Rui, afortunadamente son de calibre pequeño y no conllevan a peligro “vital”. Pero estas hemorragias complican por ser molesto y por “ensuciar” el campo operatorio.
Describió distintas formas de coaptación entre las que destaca maniobras compresivas, sutura y de pinzado con mosquito, desaconsejando el uso de “cera de hueso” por poco biocompatible o el uso de bisturí eléctrico en zonas intraóseas por producir osteonecrosis.
Complicaciones Posoperatorias inmediatas:
La Epistaxis, no la considera una complicación importante, pero recomienda advertir al paciente que puede suceder, para que no se asuste.
Dolor e Inflamación o edema
Para minimizar el dolor en cirugías no especialmente complicadas recomienda el uso de antinflamatorio (AINEs) junto con un analgésico (Paracetamol). En casos de cirugía más compleja recomienda asociar corticosteroides a dosis única en el posoperatorio inmediato o en pauta corta.
Aunque recomienda no pre-medicar, si considera que se debe empezar la medicación antes de que aparezcan a los síntomas, es decir en el posoperatorio inmediato. Una vez que ya han empezado la sintomatología la medicación es menos efectiva.
Explicó como el dolor está directamente condicionado con el grado de inflamación, por lo que para evitar síntomas posoperatorios el objetivo es controlar la inflamación.
Complicaciones posoperatorias tardías (más de una semana)
Destacó en este grupo a las Infecciones Sinusales y las Comunicaciones Oro-sinusales, siendo estas últimas como consecuencia de las primeras.
En cuanto a las Infecciones Sinusales (sinusitis de repetición) dictaminó una prevalencia del 7%. Y explicó que se deben a la contaminación del material de relleno, que con lleva al fracaso del procedimiento. Normalmente producen molestias inespecíficas, no suelen ser síntomas muy evidentes. Se producen más frecuentemente en pacientes con antecedentes de sinusitis previas, en pacientes con membrana sinusal engrosada, en situaciones de Tabaquismo (5 veces más riesgo) y en pacientes con enfermedades sistémicas.
El tratamiento es antibioterapia con Amoxicilina con Ac Clavulánico u otras asociaciones. Y considera necesario hacer interconsulta con el especialista en ORL. Pero Rui aseguró que la elevación de seno por sí mismo, no es una técnica que favorece el aumento en el riesgo de producir sinusitis.
Comunicaciones Oro-sinusales: Según consideró aparecen secundarias a infecciones posoperatorias y por el trayecto el fistuloso. Solo se cierran con técnica quirúrgica. Y aconsejó usar como interposición la “bola de Bichart”, una vez que haya desaparecido la infección. Considerando también en esta situación la estrecha colaboración con especialista de ORL, requiriendo para su resolución tratamiento multidisciplinar.
Tras esto, se abrió un interesantísimo debate como no podía ser de otra forma dada la audiencia que concurrió al evento. En el mismo se preguntó por los cuidados posoperatorios tras la realización del acto quirúrgico de elevación de seno, donde se recomendó que el paciente debe observar reposo evitando realizar deporte, controlando las “maniobras de Valsalva”, así como evitar viajar en avión. Se aconsejo evitar volver a reabrir un seno cuando se ha infectado en fase aguda y se aconseja eliminar todo el tejido de injerto contaminado buscando otras alternativas, siempre con interconsulta con ORL. Se habló de qué hacer cuando se produce una migración o desplazamiento del implante dentro del seno y se concluyó aconsejando siempre recuperarlo a través de abrir venta lateral.
