Caso Clínico
La pérdida de hueso periimplantario ha sido atribuida generalmente a diferentes procesos que incluyen desde una técnica inadecuada, fracaso en lograr la osteointegración, carga prematura, sobrecarga biomecánica, infección periimplantaria y a una respuesta alterada del huésped. Sin embargo, de todos ellos son la infección periimplantaria y la sobrecarga mecánica los factores etiológicos que se involucran en la pérdida progresiva de hueso en implantes que están en función (1).
El fracaso del tratamiento implantológico puede ocurrir en dos fases bien diferenciadas, en una fase temprana, relacionada con la falta de contacto hueso-implante, que afectará a la osteointegración del implante, o un fracaso tardío, una vez el implante está osteointegrado (2).
En la actualidad la tasa de fracaso en una fase temprana es muy baja, sin embargo, cada vez es más frecuente la aparición de problemas en fases más tardías. Así, la mucositis periimplantaria afecta a un 80% de los pacientes y a un 50% de los implantes, mientras que la periimplantitis, a un 28-56% de los pacientes y a un 12-43% de los implantes (3).
Las enfermedades periimplantarias son procesos inflamatorios de los tejidos que rodean a los implantes osteointegrados, causados por la presencia de un biofilm en individuos susceptibles. En base a su severidad se pueden clasificar en tres tipos: mucositis, periimplantitis y fracaso periimplantario. Según el Consesus Report of the sixth European Workshop of Periodontology (4), la mucositis se define como una reacción inflamatoria reversible en la que se observa inflamación y eritema de la mucosa periimplantaria acompañada de sangrado y/o supuración al sondaje con bolsas de 4-5 mm. Mientras que la periimplantitis se define como un proceso inflamatorio que afecta a tejidos blandos y duros que rodean a un implante osteointegrado, con una pérdida de soporte óseo, que suele estar asociado a un incremento en la profundidad de sondaje (>5mm) y a la presencia de sangrado y/o supuración al sondaje. Por último, el fracaso periimplantario puede causar dolor, movilidad y exudado purulento.
Los factores de riesgo con mayor relevancia en la aparición de la enfermedad periimplantaria son una higiene oral deficiente, historia previa de periodontitis y tabaco. Otros factores asociados son diabetes mal controlada, consumo de alcohol, susceptibilidad genética, el tipo de la superficie del implante o sobrecarga oclusal.
El objetivo principal del tratamiento de la enfermedad periimplanaria consiste en eliminar el biofilm de la superficie del implante, y se basa en los protocolos de tratamiento y mantenimiento de la periodontitis . De este modo, se frena el avance de la infección, y se mantiene la función del implante.
En el Proceedings of the 3rd European Workshop of Periodontology (6), se describió un protocolo de actuación donde los parámetros clínicos usados son la dimensión de la bolsa periimplantaria, la evidencia de pérdida ósea, presencia de placa bacteriana y el sangrado al sondaje, dando diferentes opciones terapéuticas en función de la presencia o ausencia de algunos de estos parámetros clínicos.
• Si todos los parámetros son negativos se pueden espaciar las visitas de los pacientes.
• Si hay placa y sangrado se realizará la pauta A de tratamiento.
– Limpieza y pasta de pulido.
– Uso de curetas de plásticos.
– Instrucciones de higiene oral.
• Si hay pus o signos de destrucción periimplantaria:
– Pauta A.
– Irrigación local con antiséptico bucal.
– Uso diario gel o colutorio de clorhexidina.
• Si la profundidad de sondaje es de 5 mm y existe pérdida ósea evidente en la radiografía, además de A-B, se realizará la pauta C:
– Terapia antibiótica.
Si se observan bolsas de >5 mm, se llevarán a cabo los niveles A-B-C más el tratamiento quirúrgico para modificar la morfología de los tejidos blandos y el defecto óseo. Este tratamiento quirúrgico puede clasificarse en base a si es una cirugía de acceso, resectiva o regenerativa (7).
El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico en el que se realiza un nuevo protocolo para el tratamiento descontaminante y regenerativo de la periimplantitis mediante el sistema Implacure®.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 58 años de edad que acude al Servicio de Cirugía Bucal e Implantología del Hospital Virgen de la Paloma por supuración, de dos meses de evolución, a nivel de un implante en 35. Este implante fue colocado hace 4 años y no se realizó ningún protocolo de mantenimiento periimplantario desde entonces. Sólo en el momento que comenzó con la supuración le retiraron la corona para ver si remitía el proceso inflamatorio.
En la exploración clínica se observó tumefacción de los tejidos blandos, supuración a nivel del margen gingival (Figura 1) y profundidad de sondaje de 9 mm (Figura 2), mientras que la exploración radiológica evidenció pérdida ósea en arco, de más de un 50% de la superficie del implante (Figura 3).
En base a los parámetros clínicos y radiológicos se decidió realizar un tratamiento quirúrgico combinado de descontaminación, implantoplastia y regeneración, empleando el protocolo del sistema Implacure®, que a continuación se detalla:
1. Tratamiento inicial
7 días antes de la cirugía se irriga el surco periimplantario con una solución de piperacilina y tazobactam 100/125 mg (Figura 4).
2. Protocolo de descontaminación
Una vez firmado el consentimiento informado, se realiza el tratamiento quirúrgico bajo anestesia local.
• Se levanta un colgajo a espesor total para proporcionar acceso a la zona a tratar, observándose un defecto óseo circunferencial recubierto de tejido de granulación (Figura 5).
• Se realiza curetaje de la zona infectada (Figura 6).
• Previa a la regeneración se lleva a cabo la implantoplastia, primeramente con una fresa de diamante de grano grueso (negra) en la zona más crestal (Figura 7).
• Posteriormente, se usa una fresa de grano medio (verde) para zonas más apicales (Figura 8).
• Se protege la superficie ósea con una gasa estéril y se descontamina la superficie del implante con gel de ácido ortofosfórico al 37% combinado con clorhexidina al 2% durante 2 minutos, pasado ese tiempo se elimina el gel y se irriga la superficie con suero (Figura 9).
• Se descontamina de nuevo la superficie del implante químicamente aplicando una gasa empapada en la solución de piperacilina/tazobactam 100/125 mg, dejándola actuar 1 minuto (Figura 10).
• Previa a la regeneración ósea se pule la superficie del implante que estará en contacto con hueso, con una fresa de grano fino (rojo) (Figura 11).
• Finalmente se procede al tratamiento regenerativo, para el cual se emplea hidroxiapatita sintética (Osbone®), que se hidrata con la solución de piperacilina/tazobactam y se compacta en el interior del defecto (Figura 12).
• Se cubre con una membrana reabsorbible de colágeno (Osguide®) y se fija con una chincheta (Figura 13).
• Se sutura el colgajo sin tensión cubriendo completamente el implante.
• Se realiza una radiografía inicial el mismo día de la cirugía, para poder realizar un seguimiento de la evolución del nivel óseo radiográfico (Figura 14).
CONCLUSIONES
Es fundamental establecer un protocolo de mantenimiento de los implantes, mediante la realización de revisiones frecuentes y control de placa, para evitar que se produzca inflamación de los tejidos blandos periimplantarios y pérdida ósea alrededor de los implantes. Una vez establecida la periodontitis es fundamental realizar un diagnóstico correcto de los parámetros clínicos y radiológicos con el fin de establecer el protocolo de actuación, que va a ser fundamental para lograr unos resultados satisfactorios.
El sistema Implacure ofrece resultados alentadores que pueden suponer un avance importante en el tratamiento de la periimplantitis. ●
