[Caso Clínico]
AUTORA:
Dra. Clarence Tam.
Auckland, Nueva Zelanda.[spacer color=»B2B2B2″ icon=»Select a Icon» style=»2″]
Por motivos económicos, hoy en día los pacientes y odontólogos se ven obligados a menudo a recurrir a materiales restaurativos a la hora de restaurar grandes defectos estructurales, funcionales y estéticos. El presente caso ilustra cómo es posible llevar a cabo una restauración que conserve la sustancia dental con ayuda de un innovador composite cerámico modificado orgánicamente, con un estrés de contracción extremadamente bajo y una escasa reducción del volumen. Para lograr una prolongada durabilidad de la restauración, la funcionalidad oclusal reviste una importancia fundamental.
Una mujer de 71 años acudió a mi consulta para que le cambiase las obturaciones de composite insuficientes y extremadamente voluminosas que tenía en las piezas dentales 46 y 47. La corona natural todavía presentaba una pequeña estructura remanente y la paciente no quería que le quitasen más sustancia dental. Por motivos económicos, la paciente no quería ninguna sustitución protésica como, por ejemplo, en forma de una restauración cerámica. A la paciente se le recomendó un onlay complejo directo de resina, que requería una reducción funcional y no funcional de la cúspide. En este uso poco convencional convenía tener en cuenta, a la hora de conformar la oclusión, los puntos fuertes y débiles tanto del material que se decidiese utilizar como los de la estructura dental remanente.
A la paciente se le administró anestesia local con 1 ampolla de articaína al 4% con epinefrina en dilución 1:100.000, y los dientes se aislaron con dique de goma antes de la eliminación de las restauraciones existentes. Para garantizar una base de dentina dura y sin caries, se efectuaron tres controles consecutivos con un detector de caries (Caries Marker, VOCO). Asimismo se midió el grosor de las cúspides restantes: en su base, las cúspides medían 3 mm. Se practicó un fuerte biselado del borde para, con una reducción mínima en la zona de las cúspides, es decir, con una gran superficie de contacto, poder utilizar la mayor cantidad posible del material de restauración planificado. Para las zonas cavitarias a tratar no se planificaron contactos céntricos ni otros contactos funcionales extensos.
Las preparaciones se sometieron a una microabrasión con aire con 27 μm de óxido de aluminio. A continuación se realizaron un grabado ácido selectivo del esmalte con ácido ortofosfórico al 33% y el pegado con Futurabond U (VOCO). Las cúspides linguales de la pieza 46 se modelaron a mano alzada con Admira Fusion x-tra en color universal, un composite de base exclusivamente cerámica para restauración en bloque. Las cúspides se ampliaron progresivamente en incrementos de 2 mm en dirección centro oclusal. Aquí la clave residía en no aplicar «en bloque» este material de restauración en bloque, con el fin de garantizar la máxima profundidad de endurecimiento en todo momento durante el procedimiento.
La ventaja de Admira Fusion x-tra es la mayor profundidad de endurecimiento que caracteriza a este material de restauración. Tras el completo endurecimiento de la base de las cúspides linguales, se empleó un sistema de matrices seccionales (V3, Triodent). En la región del fondo gingival de la caja proximal se aplicó una pequeña cantidad del fluido Admira Fusion Flow (color A3, VOCO) en tres incrementos de 0,25 mm cada uno (extremadamente finos), a fin de garantizar en cada uno la máxima hibridación y adaptación marginales completas.. Entonces, las crestas marginales se fueron completando progresivamente con Admira Fusion x-tra (color U).
Las laminillas bucales se revistieron individualmente con Admira Fusion x-tra y, a continuación, se utilizó la «técnica Tam interlobe staining» (marrón, Final- Touch, VOCO) para individualizar la tonalidad. En el siguiente paso se modelaron individualmente las cúspides linguales y, con ello, se concluyó la conformación de la anatomía oclusal. Tras el acabado completo de la pieza 46, se empleó el sistema de matrices seccionales en la pieza 47 (Omnimatrix, Ultradent: cresta marginal distal; V3, Triodent: cresta marginal mesial). La pieza 47 se restauró de modo similar con un material para restauración en bloque en color universal (Admira Fusion x-tra).
Se aplicó color blanco en pequeña cantidad para individualizar (FinalTouch, VOCO) sobre el engrosamiento triangular de las piezas 46 y 47, para imitar la hipocalcificación del esmalte. A continuación se aplicó una capa de glicerina y el composite se polimerizó completamente mediante la glicerina, para prevenir la formación de la capa de inhibición por oxígeno. Solo hizo falta efectuar pequeños ajustes oclusales. Teniendo en cuenta las propiedades del material ORMOCER (elevada fuerza de compresión y reducida flexibilidad), en el siguiente paso tuvo lugar el esmerilado de la oclusión para la generación de puntos de contacto céntricos ligeros sin contactos laterales extensos ni interferencias. Las restauraciones se pulieron bajo rociado de agua con una pulidora de un paso (Dimanto, VOCO), obteniendo un gran brillo.
Justificación del material escogido
En la práctica de la odontología general, la gerodontología está cobrando cada vez más importancia. El objetivo principal para el tratamiento de este grupo de población pasa fundamentalmente por «mantener la funcionalidad con un coste económico reducido». La mayoría de personas de edad avanzada no están dispuestas a invertir mucho dinero en sus dientes. Si tenemos en cuenta este hecho, resulta indispensable conocer los distintos materiales de restauración directos e indirectos considerando su capacidad de carga, a fin de poder conformar la restauración adecuada.
Las resinas de composite poseen una elevada fuerza de compresión, pero una tensión y flexibilidad reducidas. La fuerza de compresión del esmalte es de 384 MPa y la de la dentina de 297 MPa. La resistencia a la flexión de la dentina, por el contrario, es de 165,6 MPa. La fuerza de compresión de Admira Fusion x-tra es de 307 MPa y su resistencia a la flexión es de 132 MPa: unos valores aceptables en comparación con el diente natural.
La verdadera fortaleza de Admira Fusion reside en la composición de su material, ya que no contiene los clásicos monómeros de metacrilato, permitiendo así una restauración biocompatible (un material de restauración de base exclusivamente cerámica, compatible con todos los sistemas de adhesivos). Al mismo tiempo, la composición proporciona una contracción extremadamente reducida de volumen del 1,25%, la más baja que hay actualmente en el mercado. Asimismo en las restauraciones de clase II mostradas resulta esencial un comportamiento óptimo del ajuste marginal, especialmente en márgenes de restauración limitados por la dentina por debajo de la unión esmalte-cemento.
Arora et al. estudiaron el papel de los composites fluidos en relación con el ajuste marginal en cavidades de clase II por debajo de la unión esmalte-cemento y pudieron demostrar una reducción significativa de las microfugas si se utilizaba una base cavitaria de composite fluido en lugar de una resina de composite meramente condensable (1). Este estudio se basa en el hecho de que el punto débil de las restauraciones de clase II reside fundamentalmente en el margen de restauración en la región del suelo de la caja proximal, especialmente en la localización subgingival. Por esta razón, tanto la contracción del volumen como el estrés de contracción son otros dos factores importantes con miras a una elevada precisión y ajuste marginal.
El estrés de contracción extremadamente bajo (3,71 MPa) de este material para restauración en bloque en combinación con una elevada profundidad de endurecimiento garantiza el máximo ajuste marginal, especialmente si se utiliza como un composite clásico en pequeños incrementos. A fin de evitar la irritación de las encías, la biocompatibilidad desempeña un papel importante y los composites de base cerámica favorecen la formación de biopelícula en pequeñas cantidades como composites de resina.
Gracias a su sorprendente efecto camaleónico y a sus óptimas propiedades de procesamiento, este material es el medio seleccionado en mi consulta para el 90% de las restauraciones de dientes posteriores. De ese modo, y especialmente en combinación con el uso de los colores de caracterización de fácil aplicación del surtido FinalTouch, puedo incrementar enormemente la eficiencia, la estética, la predictibilidad y el ajuste marginal mediante un único material inteligente ●
