ORMOCER nanohíbrido para la técnica de obturación en bloque (Bulk-Fill) en la región posterior

[Caso Clínico]

 

 

AUTOR:

Prof. Dr. Jürgen Manhart.

MÚNICH

 

RESUMEN

Los composites directos en la región posterior forman parte de la oferta de tratamientos habituales de la odontología moderna. Hoy en día, los resultados de numerosos estudios clínicos han demostrado la eficacia de esta modalidad de obturación en la región posterior, sometida a presión masticatoria. Por lo general, el procesamiento se lleva a cabo por medio de una compleja técnica de estratificación. Junto a las posibilidades que ofrecen los composites de alta estética en la aplicación de la técnica policromática de estratificación de capas, existe además una gran demanda de materiales basados en composite que sean fáciles y rápidos de tratar y, por consiguiente, económicos, para la región posterior. Esta demanda puede satisfacerse mediante composites que ofrezcan mayores profundidades de endurecimiento (composites para obturación en bloque), de creciente aceptación en el mercado.

PALABRAS CLAVE

Técnica de obturación en bloque, Ormocer, composite, restauraciones directas, región posterior, restauraciones adhesivas.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, la oferta de materiales de composite plásticos directos se ha ampliado de manera significativa [6,21,22]. El extraordinario aumento de las exigencias estéticas de los pacientes ha comportado que, a los composites universales tradicionales, se hayan sumado en el mercado numerosos composites denominados “estéticos”, que destacan por comercializarse en cantidad suficiente de matices variados y en diferentes grados de opacidad / translucidez [25]. Aplicando la técnica de estratificación policromática con tonos de dentina opacos, masas de esmalte translúcidas y, dado el caso, tonos de cuerpo pueden obtenerse restauraciones directas de gran calidad estética, las cuales prácticamente no pueden distinguirse de la substancia dental dura y compiten en estética con las restauraciones íntegramente de cerámica. Estos sistemas de composite comprenden, en parte, más de 30 masas diferentes de composite de distintos tonos y grados de translucidez. No obstante, es indispensable disponer de la suficiente experiencia en el manejo de estos materiales, que se emplean, sobre todo en la región anterior, en técnicas de estratificación con 2 o 3 grados de opacidad o translucidez diferentes [25,26].

Dadas las propiedades de polimerización y su limitada profundidad de endurecimiento, los composites fotopolimerizables suelen aplicarse en incrementos unitarios con un grosor máximo de 2 mm. A su vez, las capas individuales se polimerizan por separado, con tiempos de exposición entre 10 y 40 segundos, en función de la potencia de la lámpara y el color o el grado de opacidad/ translucidez de la pasta de composite en cuestión [20]. Si los composites disponibles hasta hace poco se aplicaban formando capas más gruesas, la polimerización del material era deficiente, lo que redundaba en peores propiedades mecánicas y biológicas [3,7,37]. La aplicación del composite en incrementos de 2 mm puede requerir mucho tiempo, sobre todo en casos con cavidades de gran volumen en la región posterior. Por esta razón, existe una gran demanda en el mercado de materiales basados en composite que sean fáciles, rápidos de tratar, y por consiguiente, económicos, para este campo de aplicación [2]. Con este fin se han desarrollado los composites para obturación en bloque en los últimos años: estos materiales pueden colocarse en la cavidad con mayor rapidez, en capas de 4-5 mm de grosor con tiempos de fraguado breves de 10-20 s por incremento, aplicando una técnica simplificada con una elevada potencia de la lámpara de polimerización [5,8,20,27,28]. La “obturación en bloque” (“bulk fill”, en inglés) significa propiamente que la cavidad dentaria puede obturarse lege artis en un solo paso sin aplicar la técnica de estratificación [14]. En el presente, la única manera de efectuar la obturación en bloque con materiales plásticos consiste en utilizar cementos, que, debido a sus deficientes propiedades mecánicas, no proporcionan obturaciones clínicamente estables a largo plazo en la región posterior de la dentadura permanente sometida a presión masticatoria y, por ello, solamente son aptos para restauraciones provisionales / prótesis provisionales de larga duración [10,16,24], o bien composites de reconstrucción de muñón quimiopolimerizables o de fraguado dual, los cuales, sin embargo, no están autorizados para utilizarse como material de restauración ni resultan apropiados para este tipo de aplicaciones debido a sus características de manipulación (p. ej., conformación de la superficie oclusal). Bien mirado, los composites para obturación en bloque disponibles actualmente para la técnica de obturación simplificada en la región posterior no son materiales de colocación en bloque, puesto que las extensiones proximales de las cavidades clínicas a menudo son más profundas que la profundidad máxima de endurecimiento de estos materiales (4-5 mm) [9,11]. No obstante, escogiendo el material de obturación apropiado pueden restaurarse en 2 incrementos cavidades con una profundidad máxima de 8 mm, lo que comprende las dimensiones de la mayor parte de defectos que se tratan en la práctica clínica diaria. La mayoría de composites contienen matrices orgánicas de monómeros basadas en la química del metacrilato tradicional [35]. Como soluciones alternativas, la tecnología del silorano [13,17,18,23,38,45] y la química de Ormocer [15,31,32,39,41-44] han aportado fórmulas nuevas. Por una parte, las resinas Ormocer (“organically modified ceramics”) constituyen materiales compuestos inorgánicos no metálicos modificados orgánicamente [12]. Los materiales Ormocer se distribuyen entre polímeros inorgánicos y orgánicos, presentando redes tanto inorgánicas como orgánicas [33,34,44]. Este grupo de materiales fue desarrollado por el Instituto Fraunhofer de Investigación en Silicatos y, con la colaboración de socios de la industria dental, se comercializó como material de restauración odontológico por vez primera en el año 1998 [42,43]. Desde entonces, los composites basados en Ormocer han experimentado un desarrollo considerable en este campo de aplicaciones. Ahora bien, las aplicaciones de Ormocer no se limitan al uso como materiales compactos en odontología, sino que ya lleva años utilizándose con excelentes resultados, entre otros, en la electrónica, la tecnología de microsistemas, el refinado de plásticos o la conservación y también como revestimiento anticorrosivo, revestimiento funcional de superficies de vidrio y revestimiento de protección altamente resistente al rayado [4,36,40]. Los composites de obturación dental basados en Ormocer pueden adquirirse actualmente de dos empresas (Admira Produktgruppe, VOCO, Cuxhaven; CeramX, Dentsply, Constanza). En los productos de Ormocer para uso odontológico desarrollados hasta ahora, se han agregado metacrilatos adicionales a la química de Ormocer pura (junto a iniciadores, estabilizadores, pigmentos e ingredientes de relleno inorgánicos) para mejorar sus características de procesamiento [19]. Por ello, en estos casos es preferible utilizar la denominación “composites basados en Ormocer”.

El nuevo Ormocer para restauración en bloque Admira Fusion x-tra (VOCO, Cuxhaven), comercializado por primera vez en el año 2015, ya no contiene monómeros tradicionales junto a los elementos de Ormocer en la matriz, según indica el fabricante. Este material dispone de una tecnología nanohíbrida de relleno con una proporción de relleno inorgánico del 84% del peso; se encuentra disponible en un color universal y presenta una contracción de polimerización de tan solo el 1,2% del vol. y, al mismo tiempo, un estrés de contracción bajo. Admira Fusion x-tra se aplica en capas de 4 mm como máximo y se fragua durante 20 s por incremento (potencia de la lámpara de polimerización >800 mW/cm²). La consistencia plástica y las propiedades materiales de Admira Fusion x-tra permiten al odontólogo restaurar cavidades utilizando un solo material mediante la técnica de obturación en bloque, sin tener que usar un segundo composite para recubrir, como sí es el caso al utilizar materiales de obturación en bloque fluidos.

CASO CLÍNICO

Un paciente de 47 años acudió a nuestro consultorio con el propósito de sustituir sucesivamente sus obturaciones restantes de amalgama por restauraciones del mismo color que los dientes. En la primera sesión del tratamiento se cambió la obturación de amalgama por una nueva en la pieza 46 (fig. 1) Los dientes resultaron ser sensibles sin demora en la prueba de frío y no acusaron ninguna anomalía en la prueba de sensibilidad a la percusión. Basándose en el examen de la información sobre las posibles alternativas de tratamiento y los costes asociados, el paciente optó por una obturación plástica con Ormocer Admira Fusion x-tra (VOCO GmbH, Cuxhaven) mediante la técnica de obturación en bloque. Para iniciar el tratamiento se llevó a cabo una limpieza a fondo de la pieza dentaria prevista, con pasta profiláctica sin flúor y una copa de caucho, a fin de eliminar las acreciones depositadas en el diente. Admira Fusion xtra solo está disponible en un color universal, de modo que no es necesario determinar con exactitud el tono dental. Habiéndose administrado anestesia local, se extrajo la amalgama con cuidado fuera de la pieza (fig. 2). Una vez practicada la excavación, el paso siguiente consistió en efectuar el acabado de la cavidad con fresas diamantadas y, a continuación, aislar el diente colocando un dique de goma (fig. 3). El anillo de retención aísla el campo operatorio de la cavidad oral, permite un trabajo limpio y eficaz, y garantiza un entorno de trabajo sin sustancias contaminantes como sangre, líquido crevicular gingival y saliva. La contaminación del esmalte y la dentina resultaría en una clara pérdida de la adhesión del composite a la sustancia dentaria dura, y comprometería la consecución de una restauración exitosa y duradera con una integridad marginal óptima. Además, el dique de goma protege al paciente de sustancias irritantes, como, por ejemplo, el sistema adhesivo. Así pues, el dique de goma es un medio esencial para facilitar el trabajo y garantizar la calidad del mismo en la técnica adhesiva. El ligero esfuerzo requerido para colocar el dique de goma es compensado con creces por las ventajas que supone no tener que cambiar los rollos de algodón dental y que el paciente ya no necesite enjuagarse. Acto seguido, la cavidad se limita con una matriz parcial de metal (fig. 4). Para el tratamiento preliminar adhesivo de las substancias dentales duras se escogió el agente adhesivo universal Futurabond M+ (VOCO GmbH, Cuxhaven). Futurabond M+ es un moderno adhesivo de un solo frasco, compatible con todas las técnicas de acondicionamiento, esto es: la técnica de autograbado y las de acondicionamiento con ácido fosfórico (grabado selectivo del esmalte / tratamiento preliminar de grabado y enjuague del esmalte y de la dentina). En el presente caso se sometió el diente a un grabado ácido selectivo del esmalte, aplicando al efecto ácido fosfórico al 35% (Vococid, VOCO GmbH, Cuxhaven) a lo largo de los bordes del esmalte y observando un tiempo de incidencia de 30 s (fig. 5). A continuación, se procedió a eliminar minuciosamente el ácido, usando el pulverizador de agua con aire comprimido durante 20 s y el agua excedente de la cavidad aplicando cuidadosamente aire comprimido (fig. 6). La figura 7 muestra la aplicación de una cantidad abundante de agente adhesivo universal Futurabond M+ sobre el esmalte y la dentina con un minipincel. El adhesivo se extendió con el aplicador sobre la substancia dental dura con un suave frotamiento durante 20 s. Se prosiguió eliminando el disolvente aplicando con cuidado aire comprimido seco sin aceite (fig. 8) y, a continuación, se fraguó el agente adhesivo con una lámpara de polimerización. La superficie de la cavidad quedó brillante y humedecida con adhesivo de forma homogénea (Fig. 10). Esto debe vigilarse minuciosamente, ya que un brillo mate en los puntos de contacto de la cavidad es un indicio de que no se ha aplicado una cantidad suficiente de agente adhesivo. En el peor de los casos, esto podría reducir la adhesión de la obturación en estos puntos con una deficiencia de sellado de la dentina y, posiblemente, con hipersensibilidad postoperatoria concomitante. Si se detectaran este tipo de zonas durante la exploración visual, se debe aplicar agente adhesivo nuevamente de forma selectiva. El paso siguiente consistió en obturar la cavidad dentaria −previamente medida con una sonda periodontal− (6 mm de profundidad desde el fondo de la caja hasta la cresta marginal oclusal) con Admira Fusion x-tra en el área de la caja mesial, hasta dejar una profundidad remanente de 4 mm como máximo en toda la cavidad; al mismo tiempo, se reconstruyó la superficie proximal mesial completa hasta la altura de la cresta marginal (fig. 11). El material de restauración se fraguó con una lámpara de polimerización (potencia lumínica >800 mW/cm²) durante 20 s (fig. 12). Durante la restauración de la superficie proximal mesial, se convirtió la cavidad de clase II inicial en una cavidad, en la práctica, de clase I y, a continuación, se retiró el sistema de matriz, que dejó de ser necesario (fig. 13). Ello permite acceder más fácilmente a la cavidad con instrumental manual para conformar las estructuras oclusales en el ulterior curso del tratamiento y, al mejorar la visibilidad de la zona prevista para el tratamiento, refuerza el control visual sobre las capas de material que vayan a aplicarse seguidamente. El volumen restante se llena por completo con el segundo incremento de Admira Fusion x-tra (fig. 14). Después de haberse configurado una anatomía oclusal funcional, pero racional (fig. 15) −que igualmente contribuye a asegurar un acabado y pulido rápidos−, se procede a fraguar el material de restauración de nuevo durante 20 s (fig. 16).

Una vez retirado el dique de goma se acaba de conformar la obturación con instrumentos rotatorios y discos abrasivos y se prosigue ajustando la oclusión estática y dinámica. Concluido este paso, se crea una superficie lisa y brillante en la restauración usando al efecto pulidoras diamantadas (Dimanto, VOCO GmbH, Cuxhaven). La figura 17 muestra la restauración directa de Ormocer ya terminada, con la cual se han restaurado las formas dentarias originales con superficie oclusal anatómica funcional, configuración fisiológica del contacto proximal y aspecto estético satisfactorio. Para finalizar, se aplicó barniz de fluoruro (Bifluorid 12, VOCO GmbH, Cuxhaven) en los dientes usando un pellet de espuma.

Conclusiones

La importancia de los materiales de restauración directa basados en composite aumentará en los próximos años. Además, se trata de restauraciones permanentes de gran calidad demostrada científicamente y cuya fiabilidad está documentada en la literatura especializada para dientes posteriores sometidos a cargas masticatorias. Los resultados de un completo análisis de conjunto muestran que el porcentaje de pérdida anual de obturaciones de composite en la región posterior (2,2%) no difiere estadísticamente del de las obturaciones de amalgama (3,0%) [29]. En vista de la creciente presión económica impuesta al sistema sanitario, para la región posterior resulta necesario disponer −junto a las laboriosas restauraciones de alto nivel− de una restauración básica sencilla, segura y rápida de colocar, que, además, resulte económica. Para ello, desde hace algún tiempo están disponibles en el mercado composites que ofrecen profundidades de endurecimiento optimizadas y, por tanto, permiten practicar obturaciones posteriores con buenos resultados clínicos y estéticos mediante un procedimiento más económico en comparación con los composites híbridos tradicionales [1,30] La oferta de materiales adhesivos plásticos con gran profundidad de endurecimiento se ha ampliado recientemente con la incorporación de una variante de Ormocer nanohíbrido, la cual se suma a los composites para obturación en bloque con química de metacrilato tradicional ●

 


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